Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.09.2019 N 394
N ______ от _______
Наименование учреждения
____________________________________________________________________
Реабилитационная карта
(для инвалидов старше 18 лет)
(в отделении ______________________________________________________)
N __________________________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата поступления ___________________________________________________
Дата выписки _______________________________________________________
Комната N __________________________________________________________
(заполняется только для клиентов, находящихся на стационарном
обслуживании)
Курс реабилитации - первичный ______________________________________
повторный ______________________________________
N карты и дата последнего курса
Дата рождения ____________________ лет _____________________________
Группа инвалидности ________________________________________________
Адрес постоянного места жительства _________________________________
дом. тел._____________________ сот. тел. ___________________________
Образование __________________ специальность _______________________
Место работы, должность ____________________________________________
Паспортные данные: серия _____________ N ___________________________
кем, когда выдан ___________________________________________________
ИПРА N ________________ от ______________ БМСЭ N ___________________
ИППСУ N ______________ от __________________________________________
Договор N __________________________________________________________
Социально-бытовые услуги
Дата обращения _____________________________________________________
1. Категория гражданина: ___________________________________________
Документ, подтверждающий категорию инвалидности ____________________
Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан__________________________
____________________________________________________________________
2. Социально-экономический статус
Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как
безработный (зарегистрирован в ЦЗ), учащийся.
Источники дохода: пенсия, заработная плата, денежная компенсация,
иной источник дохода __________ (указать).
Нуждается ли клиент в уходе на дому: да/нет. Если "да", то, как
часто и перечень услуг ______________________________________________
Сохранен ли соц. пакет на 20___ год: да/нет.
Получение лекарств по льготным рецептам: регулярное, нерегулярное,
не получает.
Ж/д транспортом пользуется: регулярно, очень редко, не пользуется
вообще.
(заполняется в зависимости от места расположения учреждения и места
проживания клиента)
Направлялся ли на санаторно-курортное лечение (когда, куда)
_____________________________________ или не направлялся.
Экономическая самостоятельность: экономическая независимость,
экономическая зависимость от родственников, значительная
экономическая зависимость от родственников или иных организаций
(органы соц. защиты),полная экономическая зависимость.
3. Социально-средовые условия
Жилищные условия: собственный дом; квартира (количество
комнат - _____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое.
Благоустроенность жилья:
этаж _____лифт ____ пандус ____;
удаленность жилья от транспортных коммуникаций ____________________;
удаленность от ближайших продовольственных и промтоварных магазинов;
удаленность от почты, сберегательного банка, удаленность от химчистки
наличие централизованного отопления; отопления с использованием
привозного сырья (уголь, торф, дрова, газ); наличие водоснабжения
(централизованное, только холодная, горячая (колонка,
централизованная), нет, колонка, расстояние до колонки, родник);
наличие централизованного электричества; наличие ванной, бани,
наличие стиральной машинки (механическая, автомат), наличие
канализации (да, нет), наличие телефона.
Обстановка в квартире:
наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в
подъезде, во дворе _________________________ какие? ________________
______________________________________________________;
наличие необходимой мебели (какой?) _______________________________;
наличие подсобного хозяйства: дача (соток); участок земли (соток),
крупный рогатый скот, птица, пчелы, прочее.
Обеспечение вспомогательными средствами реабилитации (при наличии
показаний/нет показаний): полностью, частично, нет.
Наименование и время обеспечения (приобретения) технических средств
реабилитации ________________________
4. Семейное положение
Семейный статус: одинокий (ая); отдельно проживающий (ая), одинокая
семейная пара, отдельно проживающая семейная пара, проживающий с
родственниками, проживает в приемной семье, другое.
Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент) и
возраст ее членов.
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, другое
(расшифровать) _____________________.
5. ОЖД (ограничения жизнедеятельности) *
Способность к самообслуживанию
10 - выполняет действие без ограничений в нормальном темпе (без или
с применением ТСР);
9 - выполняет действие без ограничений (без или с применением ТСР) в
течение более длительного промежутка времени;
8 - выполняет действие самостоятельно (без или с применением ТСР) при
наблюдении без вербального контакта (без подсказок);
7 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при
наблюдении с незначительным вербальным контактом (с единичными
подсказками);
6 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при
наблюдении при постоянном вербальном контакте (устные указания и
инструкции);
5 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью
(до 25% выполнения действия);
4 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью
(до 50% выполнения действия);
3 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью
(до 75% выполнения действия);
2 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью
(до 95% выполнения действия);
1 - самостоятельные действия невозможны, клиент полностью зависим от
постоянной посторонней помощи.
|
Уровень выполнения при поступлении |
Уровень выполнения при выписке |
||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Личная гигиена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- купание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- причесывание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- чистка зубов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- подстригание ногтей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Одевание и раздевание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- верхней одежды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- нижнего белья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- перчаток |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- обуви |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пользование застежками |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- пуговицы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- молнии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- завязывание шнурков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Покупка продуктов питания, предметов одежды и обихода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приготовление пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пользование постельным бельем и другими постельными принадлежностями, заправка постели и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стирка, чистка белья, одежды и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ремонт белья, одежды, предметов обихода и пр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пользование бытовыми приспособлениями и приборами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способность к общению со слышащими людьми
10 - свободное общение со слышащими людьми с использованием устной
речи;
9 - свободное общение со слышащими людьми с использованием устной
речи и с помощью ТСР;
8 - свободное общение со слышащими людьми с использованием
письменной речи;
7 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение
через переводчика (10%);
6 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение
через переводчика (20%);
5 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение
через переводчика (30%);
3 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение
через переводчика (40%);
4 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение
через переводчика (50%);
3 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение
через переводчика (80%);
2 - может общаться только через сурдопереводчика;
1 - не может общаться (не говорит, жестов не знает).
Способность к передвижению:
Код при поступлении |
Код при выписке |
m1 |
Описание состояний |
P1 |
P1 |
1,00 |
Способен ходить по дому и вне его без посторонней помощи. Подъем по лестнице без ограничений. Отсутствуют ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль |
P2 |
P2 |
0,93 |
Способен передвигаться по дому и вне его без посторонней помощи. Отсутствуют ограничения физической возможности ходить, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, бегать, прыгать, нагибаться, подниматься по крутой лестнице |
P3 |
P3 |
0,91 |
Способен передвигаться по дому и вне его без посторонней помощи. Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, при подъеме по крутой лестнице |
P4 |
P4 |
0,89 |
Способен передвигаться по дому и вне его с помощью трости (в том числе с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых) без посторонней помощи. Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по крутой лестнице |
P5 |
P5 |
0,87 |
Способен передвигаться по дому и вне его с помощью двух тростей без посторонней помощи. Способен передвигаться по дому и вне его с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых с помощью случайного сопровождающего. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по лестнице |
P6 |
P6 |
0,85 |
Способен передвигаться по дому и вне его на костылях без посторонней помощи. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по лестнице |
P7 |
P7 |
0,83 |
Способен передвигаться по дому и вне его на ходунках без посторонней помощи. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль |
P8 |
P8 |
0,81 |
Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске без посторонней помощи, контролирует движение коляски. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль |
P9 |
P9 |
0,80 |
Способен передвигаться по дому и вне его с посторонней помощью. Имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль |
P10 |
P10 |
0,69 |
Способен передвигаться по дому и вне его с помощью трости (в том числе с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых) с посторонней помощью. Имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать |
P11 |
P11 |
0,67 |
Способен передвигаться по дому и вне его с помощью двух тростей с посторонней помощью. Способен передвигаться в незнакомом помещении без посторонней помощи, вне помещения - с посторонней помощью. Имеются выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать |
P12 |
P12 |
0,65 |
Способен передвигаться по дому и вне его на костылях с посторонней помощью. Или передвигаться в незнакомом помещении с посторонней помощью. Имеются выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать |
P13 |
P13 |
0,63 |
Способен передвигаться по дому и вне его на ходунках с посторонней помощью. Или способен передвигаться в знакомом помещении без посторонней помощи. Имеются значительно выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать |
P14 |
P14 |
0,61 |
Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске с посторонней помощью. Или не способен передвигаться в знакомом помещении без посторонней помощи. Способен самостоятельно пересаживаться с постели на кресло-коляску или на стул. Имеются значительно выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать |
P15 |
P15 |
0,60 |
Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске с посторонней помощью. Способен с посторонней помощью пересаживаться с постели на кресло-коляску или на стул. Имеются значительные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать |
P16 |
P16 |
0,59 |
Способен сидеть в постели самостоятельно длительное время |
P17 |
P17 |
0,55 |
Способен активно двигаться в постели, сидеть с посторонней помощью |
P18 |
P18 |
0,52 |
Пассивные движения в постели. Не в состоянии пользоваться или управлять руками и ногами |
Характер мобильности: личный транспорт, общественный транспорт
Заключение по определению социального статуса:
Социальная недостаточность: выявлена / не выявлена.
Нарушение социально-бытового статуса (нет, легкой, средней,
выраженной степени) стойкие/не стойкие, компенсированные/не
компенсированные.
Нарушение социально-средового статуса (нет, легкой, средней,
выраженной степени) стойкие/не стойкие, компенсированные/не
компенсированные.
Цель курса реабилитации: ___________________________________________
Предоставленные социальные услуги:
Социальные услуг |
Количество |
Дата отмены |
Занятия на восстановление навыков пользования бытовыми приборами |
|
|
Обучение пользованию ТСР |
|
|
Занятие на восстановление мелкой моторики (эргокинезотерапия) |
|
|
Коррекция программы курса реабилитации:
Дата _______________________________________________________________
Рекомендации:
1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме
2. _________________________________________________________________
Заключение: ________________________________________________________
Результаты проводимого курса реабилитации:
1. Адаптирован (а) к окружающей среде полностью, частично,
неадаптирован (а).
2. Нарушенная функция: восстановлена, восстановлена частично,
осталась без изменений, ухудшилась.
3. Навыки самообслуживания: восстановлены, восстановлены частично,
остались без изменений, ухудшились.
4. Сенсомоторика: восстановлена, восстановлена частично,
не восстановлена, ухудшилась.
5. Темп выполнения упражнений: увеличился, не изменился, понизился.
6. Оказана помощь в подборе ТСР.
Итоговые рекомендации:
1. Применение ТСР в повседневной деятельности.
2. Выполнять упражнения на развитие мелкой моторики кистей рук,
плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.
3. _________________________________________________________________
Специалист по социальной работе ___________________________ (Ф.И.О.)
* В оценку ограничений жизнедеятельности клиента для учреждений,
специализирующихся на оказании реабилитационных услуг инвалидам по
зрению, слуху, вследствие психических заболеваний,
опорно-двигательного аппарата, могут вноситься изменения с учетом
специфики заболеваний клиентов.
Социально-психологические услуги
Дата обращения _____________________ г.
Первичный прием специалиста (выяснение проблемы) ___________________
____________________________________________________________________
Психологическая диагностика и обследование личности (заключение по
итогам первичной психодиагностики)* ________________________________
____________________________________________________________________
Цель курса реабилитации ____________________________________________
____________________________________________________________________
Коррекция программы социально-психологических услуг
Дата ______________________ г.
Рекомендации:
1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме
2. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Социально-психологические услуги в соответствии со Стандартным
набором социальных услуг учреждения
Мероприятия |
Количество |
Дата отмены |
Психологическое консультирование |
|
|
Психологическая коррекция |
|
|
Психопрофилактика |
|
|
Психологические тренинги |
|
|
Занятия в сенсорной комнате |
|
|
Психологическое заключение (по итогам повторной психодиагностики)**:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты проводимых социально-психологических услуг (нужное
подчеркнуть):
1. Повышена социально-психологическая активность индивида.
2. Достигнута способность адекватного реагирования пациента на
болезнь.
3. Достигнута способность адекватной самооценки.
4. Расширены или восстановлены коммуникативные способности.
5. Достигнуто позитивное изменение установок на труд, обучение и
т.д.
6. Снятие психоэмоционального напряжения.
7. Положительные результаты отсутствуют.
Рекомендации:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Психолог __________________________________________________ (Ф.И.О.)
**Необходимо вклеивать результаты психологической диагностики, в том
числе проведенной с использованием АРМ "Психолог".
Социально-педагогические и социально-трудовые услуги
Дата обращения _____________ г.
Первичный прием специалиста, выяснение проблемы
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Увлечения и досуговые занятия
(нужное подчеркнуть)
- Спорт и физическая активность - роль зрителя, участника, тренера
или организатора спортивных мероприятий.
- Художественная деятельность - живопись, рисование, литературное,
поэтическое творчество.
- Поделочное мастерство - вязание, вышивание, работа по дереву, лепка
из глины или соленого теста, плетение из шнура, макраме, шитье,
выжигание, выпиливание, аппликация оригами, мягкая игрушка и другое
поделочное творчество.
- Общение с другими людьми - телефонные разговоры, написание писем,
чаепития, организация и посещение вечеров и т.д.
- Забота о растениях и животных.
- Посещение музеев, выставок - удовлетворение интереса и любви к
прекрасному.
- Развлечения, игры - просмотр телевизионных передач, прослушивание
радиопередач, посещение театра, кино, настольные, компьютерные игры.
- Чтение книг, газет. Прогулки на природе.
Определение профессионального статуса
Общее образование: не имеет, начальное, неполное среднее, среднее
1. Профессиональное образование (указать какое) ____________________
(среднее специальное, среднее техническое, незаконченное высшее,
высшее, несколько высших образований).
2. Работа и группа инвалидности (нужное подчеркнуть):
первая, вторая, третья группа инвалидности; без группы инвалидности:
не работает, надомный труд, труд в спец. цехах, труд в специально
созданных условиях, труд со снижением квалификации, труд со снижением
объема, по основной специальности без ограничений, по основной
специальности более чем на одну ставку, учится, другие условия.
3. Кем работает и длительность работы на последнем месте ___________
_____________________________________.
4. Состоит ли на учете в центре занятости: да, нет, какие работы
предлагались ______________________________________________________.
5. Уровень владения компьютером: пользователь (низкий, средний,
высокий), программист (низкий, средний, высокий), отсутствует.
6. Уровень владения компьютерными программами, Интернетом (указать
какие) ___________________________________________ (низкий, средний,
высокий).
7. Установка на труд: положительная, отрицательная, неопределенная
адекватная, неадекватная.
8. Желание приобрести другую профессию: да, нет.
9. Желание обучиться новой профессии: да, нет; какой?
10. Мотивы продолжения труда: отсутствуют, заработок, удержание в
престижной для больного деятельности, потребность в труде,
сохранение социального статуса, нахождение в коллективе, др.
11. Заключение по определению профессионального статуса:
Нарушение профессионального статуса (нет, легкой, средней, выраженной
степени).
Проявления профдезадаптации (нужное подчеркнуть): стойкие/не стойкие,
компенсированные/не компенсированные
Профессиональная диагностика
(результаты вклеиваются)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цель курса реабилитации
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Коррекция программы курса реабилитации.
Дата _____________________ г.
____________________________________________________________________
Рекомендации:
1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме
2. _________________________________________________________________
Результаты:
1. Способности к новой трудовой деятельности: сформированы,
сформированы частично, не сформированы.
2. Творческая активность: повысилась, не изменилась, понизилась.
3. Адаптирован (а) к окружающей среде полностью, частично,
неадаптирован (а).
4. Трудовые навыки, профессиональный статус: восстановлен полностью,
частично.
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Рекомендации:
1. Обратиться в Центр занятости.
2. Продолжить повышать уровень культурной жизни, посещая мероприятия.
3. Повышать творческую активность.
4. _________________________________________________________________
Специалист ________________________________________________ (Ф.И.О.)
Социально-медицинские услуги***
Дата ______________________
Первичный осмотр:
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________
История настоящего заболевания _____________________________________
____________________________________________________________________
Перенесенные заболевания ___________________________________________
____________________________________________________________________
Вирусный гепатит ___________________________________________________
Туберкулез _________________________________________________________
Венерические заболевания ___________________________________________
Аллергический анамнез ______________________________________________
Лекарственная непереносимость: _____________________________________
Профессиональная вредность _________________________________________
Вредные привычки: курит, не курит __________________________________
Алкогольные напитки: не употребляет, умеренно, злоупотребляет
Токсикомания ___________________, наркомания _______________________
Эпиданамнез:
Контакт с инфекционными больными отрицает, имел а)__________________
Флюорография _________________
Объективный статус:
Масса тела ___________ кг, рост _____________ см, ИМТ ______________
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Положение: активное, вынужденное
Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианоз, желтушной окраски
Сыпь: отсутствует, _________________________________________________
Варикозные вены: отсутствуют, ______________________________________
Склеры: обычной окраски, субиктеричны, иктеричны ___________________
Подкожно-жировой слой: развит удовлетворительно, чрезмерно,
пониженного питания, кахексия ______________________________________
Пролежни, трофические нарушения_____________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, пальпируются _____________________
Отеки: не определяются, определяются _______________________________
Органы дыхания:
Грудная клетка: обычной формы, _____________________________________
Аускультативно: дыхание везикулярное, ослаблено, жесткое, __________
Хрипы: отсутствуют, ________________________________________________
ЧДД в 1 мин. _______________________________________________________
Органы кровообращения:
Тоны сердца: ясные, приглушены, тихие ______________________________
Шумов нет, _________________________________________________________
Ритм правильный, аритмия ___________________________________________
ЧСС в 1 мин., _______, Пульс в 1 мин., ___________, АД _____________
Органы пищеварения:
Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом ______________________
Живот имеет обычную форму __________________, вздут ________________
участвует в а
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.