Приложение 2. Реабилитационная карта (для инвалидов старше 18 лет)

Приложение 2
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.09.2019 N 394

N ______ от _______

Наименование учреждения

____________________________________________________________________

Реабилитационная карта
(для инвалидов старше 18 лет)

(в отделении ______________________________________________________)

N __________________________________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата поступления ___________________________________________________

Дата выписки _______________________________________________________

Комната N __________________________________________________________

(заполняется только для клиентов, находящихся на стационарном

обслуживании)

Курс реабилитации - первичный ______________________________________

                    повторный ______________________________________

                    N карты и дата последнего курса

Дата рождения ____________________ лет _____________________________

Группа инвалидности ________________________________________________

Адрес постоянного места жительства _________________________________

дом. тел._____________________ сот. тел. ___________________________

Образование __________________ специальность _______________________

Место работы, должность ____________________________________________

Паспортные данные: серия _____________ N ___________________________

кем, когда выдан ___________________________________________________

ИПРА N ________________ от ______________ БМСЭ N ___________________

ИППСУ N ______________ от __________________________________________

Договор N __________________________________________________________

Социально-бытовые услуги

Дата обращения _____________________________________________________

1. Категория гражданина: ___________________________________________

Документ, подтверждающий категорию инвалидности ____________________

Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан__________________________

____________________________________________________________________

2. Социально-экономический статус

Место    работы:   работающий,  неработающий; зарегистрирован    как

безработный (зарегистрирован в ЦЗ), учащийся.

Источники   дохода: пенсия,  заработная плата, денежная компенсация,

иной источник дохода __________ (указать).

Нуждается   ли   клиент  в уходе на дому: да/нет. Если "да", то, как

часто и перечень услуг ______________________________________________

Сохранен ли соц. пакет на 20___ год: да/нет.

Получение  лекарств  по льготным рецептам: регулярное, нерегулярное,

не получает.

Ж/д транспортом  пользуется: регулярно, очень  редко, не  пользуется

вообще.

(заполняется  в зависимости от места расположения учреждения и места

проживания клиента)

Направлялся   ли   на    санаторно-курортное   лечение (когда, куда)

_____________________________________ или не направлялся.

Экономическая    самостоятельность: экономическая     независимость,

экономическая   зависимость       от   родственников,   значительная

экономическая   зависимость   от  родственников или иных организаций

(органы соц. защиты),полная экономическая зависимость.

3. Социально-средовые условия

Жилищные     условия: собственный   дом;    квартира     (количество

комнат - _____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое.

Благоустроенность жилья:

этаж _____лифт ____ пандус ____;

удаленность жилья от транспортных коммуникаций ____________________;

удаленность от ближайших продовольственных и промтоварных магазинов;

удаленность от почты, сберегательного банка, удаленность от химчистки

наличие    централизованного  отопления; отопления  с использованием

привозного   сырья (уголь,  торф, дрова, газ); наличие водоснабжения

(централизованное,    только   холодная,       горячая     (колонка,

централизованная), нет,  колонка, расстояние   до  колонки, родник);

наличие   централизованного    электричества; наличие  ванной, бани,

наличие   стиральной    машинки    (механическая,  автомат), наличие

канализации (да, нет), наличие телефона.

Обстановка в квартире:

наличие    средств    для   адаптации инвалида в быту (в квартире, в

подъезде, во дворе _________________________ какие? ________________

______________________________________________________;

наличие необходимой мебели (какой?) _______________________________;

наличие  подсобного  хозяйства: дача (соток); участок земли (соток),

крупный рогатый скот, птица, пчелы, прочее.

Обеспечение вспомогательными  средствами   реабилитации (при наличии

показаний/нет показаний): полностью, частично, нет.

Наименование  и время обеспечения (приобретения) технических средств

реабилитации ________________________

4. Семейное положение

Семейный  статус: одинокий (ая); отдельно проживающий (ая), одинокая

семейная   пара, отдельно  проживающая  семейная пара, проживающий с

родственниками, проживает в приемной семье, другое.

Состав  семьи, в  которой  проживает потенциальный клиент (клиент) и

возраст ее членов.

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

Семейно-бытовые    взаимоотношения: нормальные,   сложные,    другое

(расшифровать) _____________________.

5. ОЖД (ограничения жизнедеятельности) *

Способность к самообслуживанию

10 - выполняет  действие без ограничений в нормальном темпе (без или

с применением ТСР);

9 - выполняет действие без ограничений (без или с применением ТСР) в

течение более длительного промежутка времени;

8 - выполняет действие самостоятельно (без или с применением ТСР) при

наблюдении без вербального контакта (без подсказок);

7 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при

наблюдении  с   незначительным   вербальным  контактом (с единичными

подсказками);

6 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при

наблюдении   при   постоянном вербальном контакте (устные указания и

инструкции);

5 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью

(до 25% выполнения действия);

4 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью

(до 50% выполнения действия);

3 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью

(до 75% выполнения действия);

2 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью

(до 95% выполнения действия);

1 - самостоятельные действия невозможны, клиент полностью зависим от

постоянной посторонней помощи.

	Уровень выполнения при поступлении										Уровень выполнения при выписке
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Личная гигиена
- купание
- причесывание
- чистка зубов
- подстригание ногтей
Одевание и раздевание
- верхней одежды
- нижнего белья
- перчаток
- обуви
Пользование застежками
- пуговицы
- молнии
- завязывание шнурков
Покупка продуктов питания, предметов одежды и обихода
Приготовление пищи
Пользование постельным бельем и другими постельными принадлежностями, заправка постели и др.
Стирка, чистка белья, одежды и др.
Ремонт белья, одежды, предметов обихода и пр.
Пользование бытовыми приспособлениями и приборами

Способность к общению со слышащими людьми

10 - свободное   общение со слышащими людьми с использованием устной

речи;

9 - свободное   общение  со слышащими людьми с использованием устной

речи и с помощью ТСР;

8 - свободное    общение  со     слышащими  людьми  с использованием

письменной речи;

7 - плохое  владение   устной  и письменной речью, частичное общение

через переводчика (10%);

6 - плохое   владение   устной и письменной речью, частичное общение

через переводчика (20%);

5 - плохое   владение   устной и письменной речью, частичное общение

через переводчика (30%);

3 - плохое   владение   устной и письменной речью, частичное общение

через переводчика (40%);

4 - плохое   владение   устной и письменной речью, частичное общение

через переводчика (50%);

3 - плохое   владение  устной  и письменной речью, частичное общение

через переводчика (80%);

2 - может общаться только через сурдопереводчика;

1 - не может общаться (не говорит, жестов не знает).

Способность к передвижению:

Код при поступлении	Код при выписке	m1	Описание состояний
P1	P1	1,00	Способен ходить по дому и вне его без посторонней помощи. Подъем по лестнице без ограничений. Отсутствуют ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль
P2	P2	0,93	Способен передвигаться по дому и вне его без посторонней помощи. Отсутствуют ограничения физической возможности ходить, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, бегать, прыгать, нагибаться, подниматься по крутой лестнице
P3	P3	0,91	Способен передвигаться по дому и вне его без посторонней помощи. Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, при подъеме по крутой лестнице
P4	P4	0,89	Способен передвигаться по дому и вне его с помощью трости (в том числе с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых) без посторонней помощи. Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по крутой лестнице
P5	P5	0,87	Способен передвигаться по дому и вне его с помощью двух тростей без посторонней помощи. Способен передвигаться по дому и вне его с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых с помощью случайного сопровождающего. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по лестнице
P6	P6	0,85	Способен передвигаться по дому и вне его на костылях без посторонней помощи. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по лестнице
P7	P7	0,83	Способен передвигаться по дому и вне его на ходунках без посторонней помощи. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль
P8	P8	0,81	Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске без посторонней помощи, контролирует движение коляски. Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль
P9	P9	0,80	Способен передвигаться по дому и вне его с посторонней помощью. Имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль
P10	P10	0,69	Способен передвигаться по дому и вне его с помощью трости (в том числе с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых) с посторонней помощью. Имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать
P11	P11	0,67	Способен передвигаться по дому и вне его с помощью двух тростей с посторонней помощью. Способен передвигаться в незнакомом помещении без посторонней помощи, вне помещения - с посторонней помощью. Имеются выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать
P12	P12	0,65	Способен передвигаться по дому и вне его на костылях с посторонней помощью. Или передвигаться в незнакомом помещении с посторонней помощью. Имеются выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать
P13	P13	0,63	Способен передвигаться по дому и вне его на ходунках с посторонней помощью. Или способен передвигаться в знакомом помещении без посторонней помощи. Имеются значительно выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать
P14	P14	0,61	Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске с посторонней помощью. Или не способен передвигаться в знакомом помещении без посторонней помощи. Способен самостоятельно пересаживаться с постели на кресло-коляску или на стул. Имеются значительно выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать
P15	P15	0,60	Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске с посторонней помощью. Способен с посторонней помощью пересаживаться с постели на кресло-коляску или на стул. Имеются значительные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать
P16	P16	0,59	Способен сидеть в постели самостоятельно длительное время
P17	P17	0,55	Способен активно двигаться в постели, сидеть с посторонней помощью
P18	P18	0,52	Пассивные движения в постели. Не в состоянии пользоваться или управлять руками и ногами

Характер мобильности: личный транспорт, общественный транспорт

Заключение по определению социального статуса:

Социальная недостаточность: выявлена / не выявлена.

Нарушение    социально-бытового   статуса    (нет,  легкой, средней,

выраженной   степени)   стойкие/не   стойкие,    компенсированные/не

компенсированные.

Нарушение   социально-средового   статуса    (нет,  легкой, средней,

выраженной    степени)    стойкие/не   стойкие,  компенсированные/не

компенсированные.

Цель курса реабилитации: ___________________________________________

Предоставленные социальные услуги:

Социальные услуг	Количество	Дата отмены
Занятия на восстановление навыков пользования бытовыми приборами
Обучение пользованию ТСР
Занятие на восстановление мелкой моторики (эргокинезотерапия)

Коррекция программы курса реабилитации:

Дата _______________________________________________________________

Рекомендации:

1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме

2. _________________________________________________________________

Заключение: ________________________________________________________

Результаты проводимого курса реабилитации:

1. Адаптирован (а)     к    окружающей    среде полностью, частично,

неадаптирован (а).

2. Нарушенная    функция: восстановлена,   восстановлена   частично,

осталась без изменений, ухудшилась.

3. Навыки   самообслуживания: восстановлены, восстановлены частично,

остались без изменений, ухудшились.

4. Сенсомоторика:    восстановлена,    восстановлена       частично,

не восстановлена, ухудшилась.

5. Темп выполнения  упражнений: увеличился, не изменился, понизился.

6. Оказана помощь в подборе ТСР.

Итоговые рекомендации:

1. Применение ТСР в повседневной деятельности.

2. Выполнять    упражнения   на развитие мелкой моторики кистей рук,

плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.

3. _________________________________________________________________

Специалист по социальной работе ___________________________ (Ф.И.О.)

* В   оценку   ограничений жизнедеятельности клиента для учреждений,

специализирующихся   на оказании реабилитационных услуг инвалидам по

зрению,     слуху,      вследствие    психических       заболеваний,

опорно-двигательного   аппарата,  могут вноситься изменения с учетом

специфики заболеваний клиентов.

Социально-психологические услуги

Дата обращения _____________________ г.

Первичный прием специалиста (выяснение проблемы) ___________________

____________________________________________________________________

Психологическая   диагностика и обследование личности (заключение по

итогам первичной психодиагностики)* ________________________________

____________________________________________________________________

Цель курса реабилитации ____________________________________________

____________________________________________________________________

Коррекция программы социально-психологических услуг

Дата ______________________ г.

Рекомендации:

1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Социально-психологические   услуги  в соответствии со Стандартным

набором социальных услуг учреждения

Мероприятия	Количество	Дата отмены
Психологическое консультирование
Психологическая коррекция
Психопрофилактика
Психологические тренинги
Занятия в сенсорной комнате

Психологическое заключение (по итогам повторной психодиагностики)**:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результаты     проводимых   социально-психологических  услуг (нужное

подчеркнуть):

1. Повышена социально-психологическая активность индивида.

2. Достигнута способность адекватного   реагирования   пациента   на

болезнь.

3. Достигнута способность адекватной самооценки.

4. Расширены или восстановлены коммуникативные способности.

5. Достигнуто   позитивное   изменение установок на труд, обучение и

т.д.

6. Снятие психоэмоционального напряжения.

7. Положительные результаты отсутствуют.

Рекомендации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психолог __________________________________________________ (Ф.И.О.)

**Необходимо вклеивать результаты психологической диагностики, в том

числе проведенной с использованием АРМ "Психолог".

Социально-педагогические и социально-трудовые услуги

                                     Дата обращения _____________ г.

Первичный прием специалиста, выяснение проблемы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Увлечения и досуговые занятия

                        (нужное подчеркнуть)

- Спорт и физическая активность - роль зрителя,  участника,  тренера

или организатора спортивных мероприятий.

- Художественная   деятельность - живопись, рисование, литературное,

поэтическое творчество.

- Поделочное мастерство - вязание, вышивание, работа по дереву, лепка

из   глины   или  соленого теста, плетение из шнура, макраме, шитье,

выжигание, выпиливание,  аппликация оригами, мягкая игрушка и другое

поделочное творчество.

- Общение  с другими людьми - телефонные разговоры, написание писем,

чаепития, организация и посещение вечеров и т.д.

- Забота о растениях и животных.

- Посещение   музеев,  выставок - удовлетворение  интереса и любви к

прекрасному.

- Развлечения, игры - просмотр  телевизионных передач, прослушивание

радиопередач, посещение театра, кино, настольные, компьютерные игры.

- Чтение книг, газет. Прогулки на природе.

Определение профессионального статуса

Общее образование: не имеет, начальное, неполное среднее, среднее

1. Профессиональное образование (указать какое) ____________________

(среднее   специальное,  среднее  техническое, незаконченное высшее,

высшее, несколько высших образований).

2. Работа и группа инвалидности (нужное подчеркнуть):

первая, вторая, третья группа инвалидности; без группы инвалидности:

не  работает, надомный  труд,  труд в спец. цехах, труд в специально

созданных условиях, труд со снижением квалификации, труд со снижением

объема, по   основной   специальности  без  ограничений, по основной

специальности более чем на одну ставку, учится, другие условия.

3. Кем работает и длительность работы на последнем месте ___________

_____________________________________.

4. Состоит  ли  на  учете  в центре занятости: да, нет, какие работы

предлагались ______________________________________________________.

5. Уровень   владения   компьютером: пользователь (низкий,  средний,

высокий), программист (низкий, средний, высокий), отсутствует.

6. Уровень  владения  компьютерными программами, Интернетом (указать

какие) ___________________________________________ (низкий, средний,

высокий).

7. Установка  на  труд: положительная, отрицательная, неопределенная

адекватная, неадекватная.

8. Желание приобрести другую профессию: да, нет.

9. Желание обучиться новой профессии: да, нет; какой?

10. Мотивы   продолжения  труда: отсутствуют, заработок, удержание в

престижной    для   больного   деятельности, потребность   в  труде,

сохранение социального статуса, нахождение в коллективе, др.

11. Заключение по определению профессионального статуса:

Нарушение профессионального статуса (нет, легкой, средней, выраженной

степени).

Проявления профдезадаптации (нужное подчеркнуть): стойкие/не стойкие,

компенсированные/не компенсированные

Профессиональная диагностика

(результаты вклеиваются)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель курса реабилитации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Коррекция программы курса реабилитации.

Дата _____________________ г.

____________________________________________________________________

Рекомендации:

1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме

2. _________________________________________________________________

Результаты:

1. Способности   к   новой    трудовой   деятельности: сформированы,

сформированы частично, не сформированы.

2. Творческая активность: повысилась, не изменилась, понизилась.

3. Адаптирован (а)   к   окружающей   среде   полностью,   частично,

неадаптирован (а).

4. Трудовые навыки, профессиональный статус: восстановлен полностью,

частично.

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации:

1. Обратиться в Центр занятости.

2. Продолжить повышать уровень культурной жизни, посещая мероприятия.

3. Повышать творческую активность.

4. _________________________________________________________________

Специалист ________________________________________________ (Ф.И.О.)

Социально-медицинские услуги***

                                         Дата ______________________

Первичный осмотр:

Жалобы _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________

История настоящего заболевания _____________________________________

____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ___________________________________________

____________________________________________________________________

Вирусный гепатит ___________________________________________________

Туберкулез _________________________________________________________

Венерические заболевания ___________________________________________

Аллергический анамнез ______________________________________________

Лекарственная непереносимость: _____________________________________

Профессиональная вредность _________________________________________

Вредные привычки: курит, не курит __________________________________

Алкогольные напитки: не употребляет, умеренно, злоупотребляет

Токсикомания ___________________, наркомания _______________________

Эпиданамнез:

Контакт с инфекционными больными отрицает, имел а)__________________

Флюорография _________________

Объективный статус:

Масса тела ___________ кг, рост _____________ см, ИМТ ______________

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Положение: активное, вынужденное

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианоз, желтушной окраски

Сыпь: отсутствует, _________________________________________________

Варикозные вены: отсутствуют, ______________________________________

Склеры: обычной окраски, субиктеричны, иктеричны ___________________

Подкожно-жировой слой: развит     удовлетворительно,      чрезмерно,

пониженного питания, кахексия ______________________________________

Пролежни, трофические нарушения_____________________________________

Лимфатические узлы: не увеличены, пальпируются _____________________

Отеки: не определяются, определяются _______________________________

Органы дыхания:

Грудная клетка: обычной формы, _____________________________________

Аускультативно: дыхание везикулярное, ослаблено, жесткое, __________

Хрипы: отсутствуют, ________________________________________________

ЧДД в 1 мин. _______________________________________________________

Органы кровообращения:

Тоны сердца: ясные, приглушены, тихие ______________________________

Шумов нет, _________________________________________________________

Ритм правильный, аритмия ___________________________________________

ЧСС в 1 мин., _______, Пульс в 1 мин., ___________, АД _____________

Органы пищеварения:

Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом ______________________

Живот имеет обычную форму __________________, вздут ________________

участвует в акте дыхания ___________________________________________

При  пальпации  живот: мягкий, напряжен, болезненный, безболезненный

_____________________________

Печень не пальпируется, увеличена __________________________________

Селезенка не пальпируется, увеличена _______________________________

Стул _______________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Область почек без видимых изменений ________________________________

Симптом Пастернацкого ______________________________________________

Физиологические отправления: в норме, ______________________________

Неврологический статус:

Состояние сознания: ясное, оглушенное, сопор _______________________

Речь: не изменена, дизартрия, скандинавия, монотонная, афазия ______

Праксис нарушен/не нарушен. Гнозис нарушен/не нарушен.

Акалькулия, аграфия, алексия.

Эмоциональная сфера: эмоциональная лабильность, гиподинамия

Амнестические расстройства _________________________________________

Черепно-мозговые нервы:

1. Обоняние сохранено ______________________________________________

2. Поля зрения _____________________________________________________

3. Глазные яблоки симметричны ________________ зрачки ______________

реакция   на   свет   живая, движение глазных яблок в полном объеме,

конвергенция  сохранена, спонтанный  нистагм  мелко,  средне, крупно

размашистый   1,   2,   3   степени,   горизонтальный, вертикальный,

ротаторный, диагональный, клонический, тонический.

4. Чувствительность на лице сохраненная ____________________________

Корнеальные рефлексы живые _________________________________________

Болезненность точек выхода ветвей 1,2,3: нет _______________________

Функция жевательных мышц сохраненная _______________________________

5. Лицо симметрично ________________________________________________

6. Острота слуха ориентировочно сохранена с 2-х сторон _____________

7. Голос звонкий ___________, мягкое небо подвижно _________________

Глотание свободное ___________, глоточный рефлекс сохранен _________

8. Функция грудиноключичной и трапецевидной мышц сохранена _________

9. Внешний вид языка без особенностей _______ девиации языка нет ___

__________________________________

Двигательная сфера:

Походка не изменена ________________________________________________

Объем активных движений полный _____________________________________

Гипотрофия мышц не выявлена ________________________________________

Тонус ______________________________________________________________

Сила мышц достаточная ______________________________________________

Сухожильные рефлексы с рук ____, коленные ____, ахилловы ___________

Кожные рефлексы живые, симметричные ________________________________

Патологических знаков не выявлено __________________________________

Гиперкинезов не выявлено ___________________________________________

Симптомы натяжения нервных стволов отрицательные ___________________

Пальпация паравертебральных точек: болезненная, без болезненная ____

_______________________________________

Нарушение чувствительности не выявлено _____________________________

Ходьба на пятках и носках __________________________________________

Функции тазовых органов ____________________________________________

Координация   движений: в   позе   Ромберга (устойчив, не устойчив),

координаторные пробы выполняет _____________________________________

Дополнительные данные ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Особые проблемы со здоровьем:

Код	m4	Описание
H1	1,00	Нет особых проблем со здоровьем
H2	0,95	Имеет легкую степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем
H3	0,92	Имеет небольшие физические отклонения или дефекты, например, шрамы на лице.
H4	0,91	Нуждается в слуховом аппарате.
H5	0,91	Имеет проблемы со здоровьем, выражающиеся в болях и дискомфорте не менее двух дней подряд через каждые два месяца.
H6	0,87	Имеет умеренно выраженную степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем
H7	0,86	Нуждается в обучении в специальной школе из-за проблем с заучиванием или пониманием.
H8	0,84	Проблемы со зрением даже при пользовании очками.
H9	0,83	Проблемы из-за непонимания его окружающими.
H10	0,82	Имеет выраженную степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем
H11	0,74	Слепота, глухота или немота.
H12	0,70	Имеет значительно выраженную степень нарушений функциональных способностей (сильно ограничивающая) вследствие проблем со здоровьем

Диагноз: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Код по МКБ - 10: ___________________________________________________

Оценка функционального состояния организма при поступлении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Потенциал __________________________________________________________

Прогноз ____________________________________________________________

Цель курса реабилитации ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение:

Оценка функционального состояния организма при выписке:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Потенциал __________________________________________________________

Прогноз ____________________________________________________________

*** В  учреждениях, не имеющих лицензии на медицинскую деятельность,

данный  раздел   не  заполняется, абзац  "особые  проблемы здоровья"

заполняется в разделе "Социально-бытовые услуги".

Лист назначений

Дата назначения	Назначение	Дата отмены

Врач ______________________________________________________ (Ф.И.О.)

Дневник наблюдений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Программа
курса реабилитации

Стандартный набор
социальных услуг курса реабилитации

Наименование услуг****	Отметка о назначении (кратность применения)	Подпись специалиста	Отметка о выполнении (фактическая кратность применения)	Подпись специалиста	Примечания
Социально-бытовые услуги:
Социально-медицинские услуги:
Социально-психологические услуги:
Социально-педагогические услуги:
Социально-правовые услуги
Социально-трудовые услуги:
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности:
Итого

"С назначенной программой курса реабилитации согласен" _____________

                                                   (подпись клиента)

****Графа   "наименование  услуг"  заполняется   в соответствии   со

Стандартным   набором   социальных   услуг,  установленным  в каждом

учреждении.

Итоги
курса реабилитации

Реабилитационный потенциал:

при поступлении

                  - Высокий

                  - Средний

                  - Низкий

при выписке

                  - Высокий

                  - Средний

                  - Низкий

Реабилитационный прогноз:

при поступлении

                  - Благоприятный

                  - Относительно благоприятный

                  - Сомнительный или неясный

при выписке

                  - Благоприятный

                  - Относительно благоприятный

                  - Сомнительный или неясный

Рекомендации: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Социально-экономическая эффективность курса реабилитации

N п/п	Показатель	Оценивающее лицо	QALY I	OALY II	Разница QALY I и QALY II
	1	2	3	4	5
1	Визуально- аналоговая шкала	Клиент
2	Метод Торренса - показатель Р	Специалист по социальной работе*	Р 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 р =	Р 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Р =
3	Метод Торренса - показатель R	Специалист по Реабилитации*	R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 R =	R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
				R =
4	Метод Торренса - показатель S	Психолог*	S 1 2 3 4 5 6 7 8 9	S 1 2 3 4 5 6 7 8 9
			S =	S =
5	Метод Торренса - показатель Н	Врач*	Н 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Н =	Н 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Н =
6	QALY = 1,42
7	Среднее

QALY (среднее)

*Или другой специалист - указать.

Методика
самооценки клиента

Оцените   ваше   состояние   на  текущий момент, где Q1 - самооценка

состояния клиента при поступлении, Q2 - самооценка состояния клиента

при   выписке (клиенты    оценивают    свое   состояние в процентном

соотношении)

0	10		20		30		40		50		60		70		80		90	100

Контроль
качества выполнения социальной услуги (предоставления курса реабилитации)*

Дата проверки	Объект проверки	Цель проверки	Выявлено	Рекомендации и сроки исполнения	Отметка об исполнении	Ф.И.О. проверяющего

*Объектом  проверки  может являться курс реабилитации, группа услуг,

отдельная услуга.