Приложение

Приложение
к Положению об Общественном Совете
при главе Елизовского
муниципального района

Анкета
члена Общественного совета при главе Елизовского муниципального района

Фамилия, имя, отчество:______________________________________________________

Место работы и должность (по настоящему/последнему месту работы при увольнении, дата увольнения): ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

E-mail: ____________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _________________________________________________

Гражданство: _______________________________________________________________

Место рождения: ____________________________________________________________

Место регистрации, фактического проживания: ___________________________________

____________________________________________________________________ ________

Образование и (или) квалификация: _____________________________________________

Полное наименование организации, контактная информация: ________________________

____________________________________________________________________ _________

Сфера деятельности организации: _______________________________________________

Должность: ___________________________________________________________________

				"		"		2019 года
(подпись)		Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

(вид документа, N документа, когда и кем выдан)

даю согласие на обработку моих персональных данных администрации Елизовского муниципального района (г. Елизово, ул. Ленина, д. 10) далее - оператор, в связи с моим участием в Общественном Совете при главе Елизовского муниципального района.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) место рождения;

4) гражданство;

5) адрес регистрации, фактического проживания;

6) данные паспорта;

7) номер телефона;

8) электронный адрес;

9) сведения об образовании и (или) квалификации;

10) сведения о трудовой деятельности;

11) сведения о наградах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

1) получение персональных данных у субъекта персональных данных, а также у третьих лиц в случае дополнительного согласия субъекта;

2) хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

4) использование персональных данных оператором в связи с включением субъекта персональных данных в состав общественного совета, в том числе публикация персональных данных, за исключением данных о дате и месте рождения, адресе регистрации и фактического проживания, паспортных данных;

5) передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Настоящие согласие дается на срок моего участия (членства) в работе Общественного Совета при главе Елизовского муниципального района и на весь срок хранения документов в администрации Елизовского муниципального района, связанных с работой Общественного Совета при главе Елизовского муниципального района.

Порядок отзыва настоящего согласия: по личному заявлению субъекта персональных данных.

				"		"		2019 года
(подпись)		Ф.И.О.)