Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

   Я,______________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт: серия____ N______ выдан _____________, ____________________,

                                 (дата выдачи)       (кем выдан)

____________________________________________________________________

даю согласие должностным лицам Администрации Ленинградской области,

расположенной по адресу:____________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств, с персональными данными, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение) моих персональных данных, содержащихся в документах,

представляемых к присвоению почетного звания Ленинградской области

"Почетный работник культуры Ленинградской области", на срок

_______________________________________________.

 (срок, в течение которого действует согласие)

__________      ________________________________________

 (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________

      (дата)