Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 сентября 2019 г. N 632-р
Заявление принято: |
(дата) и зарегистрировано под N____ Специалист_______________ |
|
В администрацию______________района
(наименование района)
Санкт-Петербурга
от_________________________________
(фамилия, имя, отчество(*))
дата рождения______________________
адрес регистрации по месту жительства
в Санкт-Петербурге: _______________
___________________________________
номер телефона_____________________
адрес эл. почты____________________
паспорт: серия _____ N_____________
дата выдачи________________________
кем выдан__________________________
страховое свидетельство обязательного
пенсионного страхования Российской
Федерации (СНИЛС)(**)
Заявление
о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям
военнослужащих и членов семей военнослужащих, предусмотренных
в пункте 1 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132
"Социальный кодекс Санкт-Петербурга"
В соответствии с пунктом 1 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09Л
1.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный
кодекс), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 02.11.2015
N 986 "О мерах по реализации главы 23 "Дополнительная мера социальной
поддержки отдельных категорий военнослужащих и членов семей
военнослужащих в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный
кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии
(далее - доплата к пенсии) и перечислять ее_________________________
____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер
отделения федеральной почтовой связи)
Являюсь__________________________________________________________
(указывается категория военнослужащего или члена семьи
военнослужащего
____________________________________________________________________
в соответствии с пунктом 1 статьи 94 Социального кодекса)
К заявлению прилагаются:
1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о
месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина
Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на
период его замены)_________________________________________________.
(реквизиты документа)
2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в
Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в
Санкт-Петербурге)
___________________________________________________________________.
(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9),
свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8) - для
граждан, не достигших возраста 14 дет, решение суда об установлении
места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия
в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте
жительства в Санкт-Петербурге)
3. Справка об установлении инвалидности (для граждан, указанных в
подпункте 1 пункта 1 и в абзацах втором и третьем подпункта 2 пункта 1
статьи 94 Социального кодекса)
___________________________________________________________________.
(реквизиты документа)
4. Документ, подтверждающий факт прохождения военнослужащим службы по
призыву (для граждан, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 94
Социального кодекса)_______________________________________________.
(реквизиты документа)
5. Документ, подтверждающий факт участия военнослужащего в боевых
действиях в Афганистане, выполнения задач в условиях вооруженного
конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях
Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или
выполнения задач в ходе контртеррористических операций на территории
Северо-Кавказского региона (необходимое подчеркнуть) (для граждан,
указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса)
___________________________________________________________________.
(реквизиты документа)
6. Документ о назначении пенсии, выданный органом, осуществляющим
назначение и выплату пенсии (для граждан, указанных в подпункте 1 пункта
1 статьи 94 Социального кодекса) __________________________________.
(реквизиты документа)
7. Документ о назначении пенсии по случаю потери кормильца в
соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации" (для граждан, указанных в подпункте 2
пункта 1 статьи 94 Социального кодекса) ___________________________.
(реквизиты документа)
8. Свидетельство о рождении военнослужащего (для граждан, указанных в
абзацах втором и третьем подпункта 2 пункта 1 статьи 94 Социального
кодекса)
____________________________________________________________________
(реквизиты документа)
9. Свидетельство о браке (для граждан, указанных в абзацах третьем и
четвертом подпункта 2 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса) _______,
(реквизиты документа)
10. Свидетельство о рождении ребенка (для граждан, указанных в абзаце
пятом подпункта 2 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса, не достигших
возраста 14 лет)
____________________________________________________________________
(реквизиты документа)
11. Справка об очной форме обучения в образовательных учреждениях всех
типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за
исключением образовательных учреждений дополнительного образования (для
граждан, указанных в абзаце пятом подпункта 2 пункта 1 статьи 94
Социального кодекса)
____________________________________________________________________
(реквизиты документа)
12. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя
гражданина (при подаче документов представителем гражданина)_________
____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Предупрежден (а) об ответственности за недостоверность и неполные
сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту
жительства.
При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений,
представленных для предоставления доплаты к пенсии, обязуюсь в письменном
виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района
Санкт-Петербурга по месту жительства.
В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании
которых необоснованно (излишне) выплачена доплата к пенсии, обязуюсь в
течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга
решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм доплаты к
пенсии возвратить денежные средства.
Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы
доплаты к пенсии не возвращены в указанный в решении администрации района
Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет
направлено в суд соответствующее исковое заявление.
Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное
подчеркнуть).
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в
целях предоставления доплаты к пенсии в соответствии с Социальным
кодексом.
____________ __________________________ ______________________
Дата Подпись заявителя Расшифровка подписи
(представителя заявителя)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
лилия отреза
Расписка-уведомление
о принятии заявления о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям военнослужащих и членов семей военнослужащих,
предусмотренных в пункте 1 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга
от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга",
и документов
(выдается заявителю)
Заявление и документы_____________________________________приняты
(фамилия, имя, отчество(*))
_____________________________________ ______ _________ _____________
(должность лица, принявшего документы) (дата) (Подпись) (Расшифровка
подписи)
_______________________
(*) Отчество указывается при наличии
(**) Заявитель вправе самостоятельно представить страховое
свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации
(СНИЛС)
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19 сентября 2019 г. N 632-р "О внесении изменений в... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.