Приложение N 1 (рекомендуемое). Форма заявки на проведение обязательной сертификации

Приложение N 1
(рекомендуемое)

Форма заявки на проведение обязательной сертификации

на бланке заявителя

                             В___________________________________________

                               (наименование органа по сертификации)

исх. N____________от "____"_________________" 20_____г.

                                ЗАЯВКА

на проведение обязательной сертификации технических средств оповещения

             для обеспечения транспортной безопасности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (название заявителя)

в лице___________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

Вид заявителя     (изготовитель,   поставщик, продавец,    уполномоченное

изготовителем лицо):

_________________________________________________________________________

Юридический (фактический) адрес__________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) ____________ E-mail ______________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит провести обязательную сертификацию________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта сертификации, код ОКПД2, ТН ВЭД ЕАЭС)

_________________________________________________________________________

на соответствие требованиям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (пункты Требований к функциональным свойствам технических средств

   обеспечения транспортной безопасности, утвержденных постановлением

   Правительства Российской Федерации от 26 сентября 2016 г. N 969)

_________________________________________________________________________

по схеме_________________________________________________________________

                         (номер схемы сертификации)

_________________________________________________________________________

Заявитель    обязуется   выполнять   Правила сертификации,   утвержденные

постановлением Правительства  Российской Федерации от 26 сентября 2016 г.

N 969)

Дополнительные сведения:

К заявке прилагаются следующие документы:________________________________

Контактное лицо, телефон_________________________________________________

Руководитель организации_________________________________________________

                                (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.