Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 17 июня 2019 г. N 431 "О правилах направления пациентов на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи методом конформной дистанционной лучевой терапии пучками протонов"
- Приложение. Регламент направления пациентов с опухолями головного и спинного мозга, а также экстракраниальной патологией на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи методом конформной дистанционной лучевой терапии пучками протонов
- Приложение. Направление на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи методом конформной дистанционной лучевой терапии пучками протонов
Приложение. Направление на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи методом конформной дистанционной лучевой терапии пучками протонов
Приложение
к Регламенту направления пациентов
с опухолями головного и спинного мозга,
а также экстракраниальной патологией
на оказание специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи
методом конформной дистанционной
лучевой терапии пучками протонов
Направление
на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной
медицинской помощи методом конформной дистанционной лучевой терапии
пучками протонов
1. Номер страхового полиса ОМС _____________________________________
2. Код льготы ______________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
4. Дата рождения ___________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
6. Место работы, должность _________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Код диагноза по МКБ-10 __________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Обоснование направления _________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Наименование и адрес местонахождения медицинской организации, в
которую направляется пациент ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего пациента ____________
Ф.И.О. ____________________ подпись __________ печать ___________________
Должность ответственного лица ГКУ АЗ (КС) ДЗМ ______________________
Ф.И.О. ____________________ подпись __________ печать ___________________
"__" __________ 20__ г.