Приложение 1. Заявка (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к перечню документов

                                ЗАЯВКА

                 (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О., контактный телефон (факс)

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

кор/счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства

наименование органа, выдавшего свидетельство

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Информация об осуществлении деятельности, определенной в частях 3 и 4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

Фактически осуществляемые виды деятельности

Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время

Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам

Финансовые ресурсы, необходимые для реализации проекта, всего (тыс. руб.)

из них: собственные средства

грант

заемные средства(1)

Информация о получении грантов из других уровней бюджетов

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Индивидуальный

предприниматель:     _________________      _____________________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Дата подачи заявки: _______________

______________________________

(1) Показатель заемных средств должен соответствовать  данным  кредитного

договора (договора займа)