Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, перенос инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 10
к Административному регламенту

Форма
заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, перенос инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                           Кому: администрации городского округа

                           Солнечногорск Московской области

                           От кого ______________________________________

                           полное наименование юридического лица,

                           ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                           паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес места нахождения и почтовый

                           адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           8(__________) ________________________________

                           телефон

                           8(__________) ________________________________

                           моб. телефон

                           ______________________________________________

                           электронная почта

                             Заявление

Прошу  выдать согласие,  содержащее обязательные технические требования и

условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

     инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

             электрокабеля, воздушных линий, линий связи)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги на

бумажном носителе указать МФЦ

Мне разъяснено, что  непредставление  части  вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим  подтверждаю  достоверность документов и сведений, содержащихся

в заявлении.

Заявитель

__________________________/________________________

        подпись                   фамилия И.О.

____________________________

          дата