Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к Административному регламенту

Форма
заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                           Кому: администрации городского округа

                           Солнечногорск Московской области

                           От кого ______________________________________

                           полное наименование юридического лица,

                           ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                           паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес места нахождения и почтовый

                           адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           8(__________) ________________________________

                           телефон

                           8(__________) ________________________________

                           моб. телефон

                           ______________________________________________

                           электронная почта

                             Заявление

Прошу выдать согласие,  содержащее обязательные  технические требования и

условия, на   установку  рекламной   конструкции,  информационных  щитов,

указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

месторасположение объекта с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерного км + 000 м

_________________________________________________________________________

Информация о возможных звуковых сигналах, издаваемых рекламой, и их

мощность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о  параметрах  световых  и осветительных  устройств рекламного

щита ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  случае  необходимости  получения   результата   муниципальной   услуги

на бумажном носителе указать МФЦ

Мне разъяснено,  что  непредставление  части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим   подтверждаю   соответствие   конструкций   рекламного   щита,

информационного  щита,  указателя,  а  также   несущих   конструкций  его

крепления, включая фундамент, действующим стандартам,  нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

       должность                 подпись               фамилия И.О.

М.П.

____________________________

           дата