Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения городского округа Солнечногорск Московской области без организации выезда

Приложение 11
к Административному регламенту

Форма
заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения городского округа Солнечногорск Московской области без организации выезда

                           Кому: администрации городского округа

                           Солнечногорск Московской области

                           От кого ______________________________________

                           полное наименование юридического лица,

                           ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                           паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес места нахождения и почтовый

                           адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           8(__________) ________________________________

                           телефон

                           8(__________) ________________________________

                           моб. телефон

                           ______________________________________________

                           электронная почта

                            Заявление

Прошу выдать  согласие,  содержащее обязательные технические требования и

условия, на строительство,  реконструкцию  в границах  придорожных  полос

объектов капитального  строительства, объектов для осуществления дорожной

деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль автомобильной дороги без

организации примыкания, выезд планируется на местную дорогу

_________________________________________________________________________

              название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                       объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

      месторасположение объекта с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерного км + 000 м

_________________________________________________________________________

                кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

в  случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги на

бумажном носителе указать МФЦ

Мне разъяснено,  что непредставление  части вышеперечисленной  информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

Настоящим  подтверждаю  достоверность документов и сведений, содержащихся

в заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

       должность                  подпись              фамилия И.О.

М.П.

____________________________

          дата