Приложение 1. Заявление о возмещении расходов по оплате жилого помещения

Приложение 1
к Порядку
возмещения расходов
по оплате жилого помещения

                                                                  Образец

                                            Орган местного самоуправления

                                            _____________________________

                                                    муниципального района

                                                      (городского округа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

паспорт _________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу предоставить с ____________________________________________________

                                     (указать период)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

возмещение расходов по оплате жилого помещения в размере ________________

__________________________________ руб.

     Жилое помещение расположено по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель  является нанимателем, членом семьи нанимателя по договору

социального найма либо собственником жилого помещения (нужное указать) на

основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     4.

___________________________

    (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ года