Приложение N 2. Карточка получателя антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С

Наименование получателя (балансодержателя):

Наименование (сокращенно):

АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ

Субъект РФ:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

РЕКВИЗИТЫ

ИНН:

КПП:

ОКТМО:

ОКПО:

ОГРН:

Банковские реквизиты:

Телефон:

КОНТАКТЫ

Руководитель:

ФИО:

Должность:

Телефон/факс:

Главный бухгалтер:

ФИО:

Телефон/факс

Ответственное лицо по оперативным вопросам:

ФИО:

Должность:

Телефон/факс:

АДРЕС ДОСТАВКИ

Наименование грузополучателя:

Индекс:

Адрес:

Руководитель:

ФИО:

e-mail:

Телефон/факс:

Примечание: