Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение к заявке на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

 

Наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России, представившей заявку:
_________________________________________________________________________________________________________

 

Схемы лечения

Численность пациентов по схемам лечения

МНН*

Форма выпуска

Дозировка

Кратность применения препарата/сут.

Необходимое кол-во в год таб./капс./фл.

Примечание (взрослые/беременные/дети/другое)

1

2

3

4

5

6

7

8

Пациенты, ранее не получавшие лечение АВЛП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения

 

Беременные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Роженицы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Новорожденные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение АВЛП

 

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита В

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С

(1, 4 генотипы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С

(2, 3 генотипы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель _______________________________________ _______________________________ _____________________
                            (подпись)                             (ФИО)                     (дата)
Телефон, факс, e-mail исполнителя: ______________________________________________________________________