Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России, представившей заявку:
_________________________________________________________________________________________________________
Схемы лечения |
Численность пациентов по схемам лечения |
МНН* |
Форма выпуска |
Дозировка |
Кратность применения препарата/сут. |
Необходимое кол-во в год таб./капс./фл. |
Примечание (взрослые/беременные/дети/другое) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Пациенты, ранее не получавшие лечение АВЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения
| |||||||
Беременные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Роженицы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Новорожденные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение АВЛП
| |||||||
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (1, 4 генотипы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (2, 3 генотипы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель _______________________________________ _______________________________ _____________________
(подпись) (ФИО) (дата)
Телефон, факс, e-mail исполнителя: ______________________________________________________________________