Приложение N 16. Заявление

Приложение N 16
к Административному регламенту

                                           Название организации

                                           (кому подается запрос)

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О)

                                           Дата рождения ________________

                                           Проживающего (ей) по адресу:

                                           обл. __________ район ________

                                           г. ___________________________

                                           ул. __________________________

                                           д. N _____ корп. _______ кв. _

                                           тел. _________________________

                              заявление

     Прошу выдать справку о прописке в

_________________________________________________________________________

                       (указать адрес прописки)

_________________________________________________________________________

               (ФИО, дата рождения, год получения паспорта)

с _________ года.

Смена фамилии с ________________________ на ________________________ дата

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Справка необходима для представления

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

_____ __________ 20__ г. ________________ _______________________

                                  подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________