Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15
к Административному регламенту

                                            Название организации

                                            (кому подается запрос)

                                            _____________________________

                                                           (Ф.И.О)

                                            Дата рождения _______________

                                            Проживающего (ей) по адресу:

                                            обл. ________________________

                                            район _______________________

                                            г. __________________________

                                            ул. _________________________

                                            д. N ______ корп. _____ кв. _

                                            тел. ________________________

                          заявление

     Прошу выдать выписку из похозяйственной книги (копию лицевого  счета

похозяйственной книги)

                   (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. главы хозяйства __________________________________________________

_____________________________________________________ за ____________ год

(указать название населенного пункта, сельской администрации)

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                      (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________20__ г. ________________ _______________________

                                  подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________