Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                       Название организации

                                       (кому подается запрос)

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О)

                  Дата рождения ______________

Проживающего (ей) по адресу:

инд. ______ обл. ___________

район ______________________

г. _________________________

ул. ________________________

д. N _____ корп. _____ кв. _

тел. _______________________

                                 заявление

     Прошу выдать справку о количестве отработанных дней и (или)    часов

для установления льготного стажа:

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ ________ г. по _____ _____________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ___________________ на _______________ дата ________

4. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ __________ ________ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                           (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                               подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________