Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                             Название организации

                                             (кому подается запрос)

                                             ____________________________

                                                            (Ф.И.О)

             Дата рождения ____________

Проживающего (ей) по адресу:

инд.______ обл. ____________

район ______ ____ ул. ______

д. N ______ корп. ____ кв. _

тел. _______ _______________

                               заявление

Прошу выдать справку о награждении:

_________________________________________________________________________

                    (указать чем награждались)

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ ________ г. по _____ _____________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ______________________ на _____________ дата _________

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                           (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                                подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________