Приложение N 2. Заявка на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Балтийский городской округ"

Приложение N 2
к постановлению администрации
Балтийского городского округа

от "___" _______________ 2019 года N_____

Главе администрации

Балтийского городского округа

____________________________________

____________________________________

(ФИО руководителя юридического лица,

   индивидуального предпринимателя,

    физического лица, наименование

   юридического лица, ИНН, адрес,

           номер телефона)

Заявка
на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Балтийский городской округ"

Прошу       согласовать создание места (площадки) накопления твёрдых

коммунальных отходов        на территории муниципального образования

"Балтийский городской округ":

1. Данные о    предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

1.1. ____________________________ Адрес: ___________________________

1.2. Географические координаты:_____________________________________

2. Данные о     технических характеристиках    предполагаемого места

(площадки) накопления ТКО:

2.1. покрытие: _____________________________________________________

2.2. площадь: ______________________________________________________

2.3. количество    планируемых к размещению контейнеров и бункеров с

указанием их объема:

2.4. наличие ограждения:____________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

3.1. для ЮЛ:

- полное наименование: _____________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

- фактический адрес: _______________________________________________

3.2. для ИП:

- Ф.И.О.:___________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

3.3. для ФЛ:

- Ф.И.О.:___________________________________________________________

- серия,           номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность:

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

- контактные данные:________________________________________________

4. Данные о предполагаемых источниках       образования ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. сведения    об одном или нескольких       объектах капитального

строительства, территории      (части территории)     муниципального

образования     "Балтийский городской округ", при      осуществлении

деятельности на которых у физических и юридических    лиц образуются

ТКО, планируемые    к складированию    в соответствующем       месте

(на площадке) накопления ТКО:

К заявке прилагается:

1. Схема размещения      места (площадки)    накопления ТКО на карте

масштаба 1:2000.

Заявитель    подтверждает подлинность и достоверность представленных

сведений и документов.

Заявитель:

"___" _______________ 20____ года ______________/__________________/