Приложение N 3. Сигнальный лист о факте суицидальной попытки (заполняется специалистом первого контакта - врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи, врачом приемного отделения, врачом травматологического пункта, врачами (фельдшерами) различных специальностей, осуществляющими амбулаторный приём)

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 сентября 2019 г. N 1878-п

                                                                Форма N 1

                          Сигнальный лист

    о факте суицидальной попытки (заполняется специалистом первого

   контакта - врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи, врачом

    приемного отделения, врачом травматологического пункта, врачами

        (фельдшерами) различных специальностей, осуществляющими

                         амбулаторный приём)

1. Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование подразделения (отделения, N и специализация бригады СМП):

_________________________________________________________________________

3. Дата обращения пациента ______________________________________________

4. ФИО пациента _________________________________________________________

5. Пол: М / Ж

6. Дата рождения пациента _______________________________________________

7. Адрес фактического места жительства пациента: ________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес места   прописки   пациента (если   не совпадает с   фактическим

адресом) ________________________________________________________________

9. Актуальный телефон пациента или его законного представителя __________

_________________________________________________________________________

10. Социальный статус (подчеркнуть): учащийся школы, студент, работающий,

не работающий трудоспособного возраста, пенсионер, инвалид, иное ________

_________________________________________________________________________

11. Метод самоповреждения: (произвольное описание или код МКБ-10) _______

_________________________________________________________________________

12. Дата и время совершения акта самоповреждения (если известно) ________

_________________________________________________________________________

13. Степень тяжести  самоповреждения    (подчеркнуть):   незначительное /

легкое / приведшее к нарушениям здоровья / опасное для жизни / летальное,

примечания ______________________________________________________________

14. Самоповреждение первичное / повторное (подчеркнуть)

15. Способ обращения за  помощью   (подчеркнуть):   вызов   бригады СМП /

самостоятельно обратился в отделение / доставлен бригадой СМП / доставлен

(кем?) __________________________________________________________________

16. Вид  оказанной    медицинской помощи   (подчеркнуть):  не нуждается /

оказана   на   дому / доставлен   в   приемный   покой больницы / оказана

амбулаторно / госпитализирован (указать, в какое подразделение) _________

_________________________________________________________________________

17. Дополнения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. ФИО специалиста, предоставляющего данные ____________________________

19. Должность специалиста, предоставляющего данные ______________________