Приложение N 10. Акт фактического исполнения предписания

Приложение N 10
к приказу
инспекции по охране
объектов культурного наследия
Костромской области
от 24.09.2019 г. N 118

ФОРМА

_________________________________________________________________________

        (бланк инспекции по охране объектов культурного наследия

                          Костромской области)

                                   АКТ

                   фактического исполнения предписания

____________________                            _________________________

       (дата)                                      (место составления)

Инспекцией по охране  объектов  культурного  наследия Костромской области

проведены мероприятия по ________________________________________________

                                  (вид государственного надзора)

государственному надзору в области охраны объектов культурного наследия:

   (указывается форма государственного надзора и основание проведения,

                           нужное подчеркнуть)

проверка (плановая/внеплановая,   документарная/выездная/документарная  и

выездная) в отношении ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица (с указанием ОГРН и ИНН), фамилия, имя,

    отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

               (с указанием ОГРНИП) или физического лица)

мероприятие по  контролю  за  состоянием  объекта  культурного  наследия/

систематическое наблюдение   в  отношении  объекта  культурного  наследия

_________________________________________ _______________________________

(категория историко-культурного значения)    (наименование объекта

________________________________________________________________________,

     культурного наследия в соответствии с актом о его постановке на

                        государственную охрану)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адреса объекта культурного наследия в соответствии с актом о его

постановке на государственную охрану и данными технической инвентаризации

(адресного реестра населенного пункта), кадастровый номер (при наличии))

     Основание  проведения мероприятий   по   государственному   надзору:

распоряжение/задание ____________________________________________________

                                         (должность)

инспекции  по  охране объектов культурного  наследия  Костромской области

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. должностного лица)

от "___" __________________ г. N _______.

     По результатам указанного мероприятия по надзору в адрес:

_________________________________________________________________________

             (указание на лицо, которому выдано предписание)

выдано предписание от "___" _____________ 20__ г. N _____ о необходимости

выполнить следующие мероприятия:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

    (указываются требования предписания с указанием сроков их выполнения)

     Требования предписания от "____" ________________ 20___ г. N _______

выполнены в   установленные   сроки,   указанные   в   предписании,   что

подтверждается:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

          (указываются все документы, материалы фотофиксации и т.д.,

        подтверждающие фактическое исполнение правообладателем объекта

          требований предписания с указанием даты и номера документа)

     Прилагаемые к акту документы:

     1. Документы, подтверждающие исполнение требований предписания.

     2. Материалы фотофиксации (при наличии).

____________________________ _____________ ______________________________

       (должность)             (подпись)     (инициалы имени и отчества

                                              (при наличии), фамилия)