Приложение 2. Заключение медицинской организации о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных граждан
к месту лечения и обратно, детей из
малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также сопровождающему их лицу,
меры социальной поддержки которым
установлены законодательством Липецкой
области" и признании утратившими силу
некоторых приказов управления
здравоохранения Липецкой области

Заключение N ____________
медицинской организации о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) ребенка (полностью): ___________________

____________________________________________________________________ _______

2. Дата рождения: ___________________________________________________________

3. Адрес регистрации: _______________________________________________________

4. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее заболевание) код по МКБ-10:

____________________________________________________________________ _______

5. Наименование санаторно-курортной организации, в которую направляется ребенок на санаторно-курортное лечение:

_______________________________________________________

6. Номер путевки: ___________________________________________________________

7. Дата заезда с __________________________ 20__ г. по __________________ 20__ г.

8. Наименование медицинской организации, выдавшей заключение ________________

____________________________________________________________________ _______

9. Ф.И.О. и подпись врача: ___________________________________________________

10. Ф.И.О. и подпись председателя ВК: ________________________________________

11. Дата выдачи заключения: _________________________________________________

Заключение выдано для предоставления в управление здравоохранения Липецкой области.

М.П.