Приложение. Заявка на участие в отборе

Приложение
к Порядку

                      ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

_________________________________________________________________________

                (наименование инвестиционного проекта)

Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) ________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Тел./факс _______________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ___________________________________________

Наименование, местонахождение объекта ___________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое описание инвестиционного проекта ________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристики инвестиционного проекта __________________________________

Начало реализации инвестиционного проекта _______________________________

Дата ввода объекта в эксплуатацию _______________________________________

Срок окупаемости проекта ________________________________________________

Инвестиционные вложения _________________________________________________

Источники финансирования:

- собственные средства претендента ______________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- средства государственной поддержки ____________________________________

- иные привлекаемые заемные средства ____________________________________

Вид запрашиваемой финансовой поддержки инвестиционной деятельности:

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________ _________________________________________

                  (подпись)                  (И.О. Фамилия)

______________________________

             (дата)