Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 26.09.2019 г. N 42-П

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение
органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения _______________

Адрес места жительства _____________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания ________________________________

 (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

  с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

  подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием

возраста,   опыт   общения   с детьми, взаимоотношения между членами

семьи,   наличие   близких  родственников и их отношение к временной

передаче ребенка (детей) в семью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

____________________________________________________________________

Характеристика   состояния   здоровья (общее   состояние   здоровья,

отсутствие   заболеваний,  препятствующих временной передаче ребенка

(детей) в семью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью ______________

____________________________________________________________________

                                             _______________________

                                                 (фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

обстоятельств,   препятствующих временной передаче ребенка (детей) в

его семью __________________________________________________________

       (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение  о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

гражданина _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

         (возможно/возможно без пребывания в жилом помещении

               гражданина/невозможно с указанием причин)

____________________________       ___________    __________________

(уполномоченное должностное         (подпись)          (Ф.И.О.)

    лицо органа опеки и

  попечительства субъекта

 Российской Федерации или

органа местного самоуправления

   (если законом субъекта

Российской Федерации органы

местного самоуправления наделены

   полномочиями по опеке и

попечительству в соответствии

  с федеральными законами)

                        М.П.