Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 26.09.2019 г. N 42-П

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" _______ 20__ г.

Фамилия,   имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии), дата рождения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

____________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

                                  (адрес места жительства,

                                 подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования ______

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

  с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

  подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ______________________________________

____________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                       рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает, _______________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

комнат, размер каждой составляет ____ кв. м, состоит из ___ комнаты:

___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м, на ____ этаже в _____этажном доме.

Качество  дома (в  частности,  кирпичный,  панельный,  деревянный; в

нормальном   состоянии,   ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон) ________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство   дома   и  жилой  площади (в частности, водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                            к гражданину)

Основания,  подтверждающие  право пользования жилым помещением, срок

права пользования жилым помещением _________________________________

____________________________________________________________________

        (заполняется, если жилое помещение находится в

                     собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): _________________________

Наличие   для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий, личных вещей ______________________________________________

____________________________________________________________________

На   жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, _____________

____________________________________________________________________

     (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи,

           особенности общения с детьми, детей между собой)

Мотивы   гражданина   для  временной передачи ребенка (детей) в свою

семью ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительные   данные  обследования (в  частности, состав, наличие

детей   с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения

между членами  семьи, наличие близких родственников и их отношение к

временной   передаче   ребенка   (детей)   в  семью; опыт временного

помещения   в   семью  гражданина других детей; наличие у гражданина

необходимых  знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения

органа   опеки   и   попечительства   о  возможности гражданина быть

усыновителем   или   опекуном (попечителем);  сведения о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося   без   попечения   родителей,  на территории Российской

Федерации, психологического обследования гражданина)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия жизни гражданина ___________________________________________

____________________________________________________________________

  (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                        обстоятельств)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование

____________________________       ___________    __________________

(уполномоченное должностное         (подпись)          (Ф.И.О.)

    лицо органа опеки и

  попечительства субъекта

 Российской Федерации или

органа местного самоуправления

   (если законом субъекта

Российской Федерации органы

местного самоуправления наделены

   полномочиями по опеке и

попечительству в соответствии

  с федеральными законами)