Приложение N 1. Акт обследования (осмотра)

Приложение N 1
к Положению
о комиссии по соблюдению Правил
благоустройства на территории
Голышмановского городского округа

                                   АКТ

                         обследования (осмотра)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвели обследование (осмотр)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

     При  обследовании  (осмотре)  выявлены  следующие  нарушения  Правил

благоустройства на территории Голышмановского городского округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы по результатам обследования (осмотра):

     Нарушение   Правил  благоустройства  на  территории  Голышмановского

городского    округа  (отсутствие  нарушения  Правил  благоустройства  на

территории Голышмановского городского округа) в установленном порядке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                       Ф.И.О., подпись

Зам.председателя комиссии _______________________________________________

                                       Ф.И.О., подпись

Секретарь комиссии ______________________________________________________

                                       Ф.И.О., подпись

Члены комиссии _________________________________________________________

                                       Ф.И.О., подпись

________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., подпись

________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., подпись

________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., подпись