Приложение N 4. Заявление на получение разрешения на вступление в брак с несовершеннолетним

Приложение N 4

Главе Гаврилов-Ямского муниципального

района ________________________________

(Ф.И.О)

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ей) по адресу: _______

_______________________________________,

проживающего (ей) по адресу: _____________

____________________________________

вид документа, удостоверяющего личность:

________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

контактный телефон: ____________________

Заявление

Прошу дать разрешение на вступление в брак с несовершеннолетней (им)

_______________________________________________________________

Ф.И.О. невесты (жениха)

при достижении ею (им) возраста _______ лет ______ месяцев ________ дней i, в связи

______________________________________________________________.

(с беременностью, рождением ребенка, призывом на военную службу, пр.)

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

___________ _____________

Дата Подпись

____________________

i Возраст указывается на дату подачи заявления