Приложение 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение 3

                                                               Утверждена

                                        Приказом Министерства образования

                                             и науки Российской Федерации

                                                      от 14.09.2009 N 334

Форма

Бланк организации, проводившей обследование.

Дата составления акта

                                   Акт

            обследования условий жизни несовершеннолетнего

                         гражданина и его семьи

Дата обследования "____" ___________________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование

Проводилось  обследование  условий  жизни  несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

	свидетельство о рождении: серия		N
(когда и кем выдано)

	паспорт		N
(когда и кем выдано)

место жительства

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

                   (адрес места фактического проживания и проведения

                                     обследования)

     1. Сведения о родителях ребенка.

     1.1. Мать

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

_________________________________________________________________________

место жительства

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Отец

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

_________________________________________________________________________

место жительства

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3.    Родители  в  зарегистрированном  браке  состоят/не  состоят;

проживают совместно/раздельно.

     2. Сведения о ребенке.

     2.1.  Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития  и  его  соответствие  возрасту  ребенка,  наличие  заболеваний,

особых    потребностей    в    медицинском   обслуживании,  лекарственном

обеспечении;  наличие  признаков физического и (или) психического насилия

над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2.  Внешний  вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3.  Социальная  адаптация  (наличие навыков общения с окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями    развития   ребенка,  адекватность  поведения  ребенка  в

различной обстановке и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.   Воспитание  и  образование  (форма  освоения  образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного    образования   детей;  успехи  и  проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

их  соответствие  возрасту  и  индивидуальным  особенностям), организация

свободного  времени  и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей

среды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.5.    Обеспечение   безопасности  (отсутствие  доступа  к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Семейное окружение.

     3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

     3.2. Сведения об иных родственниках ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

     3.3.   Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,  их  характер

(особенности  общения  с  детьми,  детей  между собой; семейные ценности,

традиции,  семейная  история,  уклад  жизни  семьи, распределение ролей в

семье,  круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи с

соседями,   знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.4.  Социальные  связи  ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.5.    Кто  фактически  осуществляет  уход  и  надзор  за  ребенком

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     4.1. Жилая площадь, на которой проживает

                      (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ________ В. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

____ В. м, ____ В. м, ____ В. м на _____ этаже в ______ этажном доме.

     4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                                к ребенку)

     4.3.  Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее)

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.5.   Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

     4.6.  Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие отдельной комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.7.  Структура  доходов  семьи  (основные  источники дохода (доходы

родителей    и   иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии,  пособия,  иные

социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.9.    Достаточность    доходов   семьи  для  обеспечения  основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь, медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Результаты  беседы  с ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Результаты  опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Условия,  представляющие  угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию:

                          (имеются/отсутствуют)

     7.1.

     7.2.

     7.3.

     и т.д.

     8.  Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии родительского

попечения над ребенком __________________________________________________

                                    (имеются/отсутствуют)

     8.1.

     8.2.

     8.3.

     и т.д.

     9. Дополнительные данные обследования ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Выводы.

     10.1.  Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию и развитию

ребенка

                        (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

   (отсутствует;  имеется  со  стороны  родителей,  одного  из  них, со

                       стороны других членов семьи)

     10.2. Родительское попечение над ребенком

                        (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

   (имеется/отсутствует   со  стороны  обоих  родителей  (единственного

                                родителя)

     10.3.  Помощь,  в  которой  нуждается ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.4.  Помощь,  в  которой  нуждается  семья  (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.5.    Рекомендуемые    формы    защиты   прав  ребенка  (оказание

консультативной   и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций,

оказывающих    помощь;    отобрание  в  порядке,  установленном  семейным

законодательством;  временное  помещение  в организацию (образовательную,

медицинскую,  оказывающую  социальные  услуги,  для  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование

Утверждаю

(руководитель органа опеки и попечительства или организации, проводившей обследование)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

     Примечание:  "Акт  обследования  условий  жизни  несовершеннолетнего

гражданина    и    его    семьи"  составляется  специалистами  учреждения

социального    обслуживания    населения,    входящими  в  состав  Службы

экстренного реагирования.