Приложение 1. Акт расследования побочного проявления после иммунизации

Приложение 1

                                  АКТ

       расследования побочного проявления после иммунизации

                                                Препарат

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Год рождения, месяц, число Диагноз

Пол: ____М,_____Ж

Возраст при развитии ПППИ (для детей): ____лет____месяцев____дней

Место работы (детское учреждение)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес

_________________________________________________________________________

ФИО сообщающего лица:

Учреждение/ должность/адрес:

Телефон и e-mail:

Дата уведомления:

Клиническое течение

Дата и место проведения прививки_________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа  после прививки

указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата обращения

_________________________________________________________________________

Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз

_________________________________________________________________________

Дата и место госпитализации                Дата выписки

_________________________________________________________________________

Течение заболевания (кратко)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты   микробиологических,   серологических и других   лабораторных

исследований_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключительный диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Остаточные явления_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о состоянии здоровья привитого

Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Температура перед вакцинацией____________________________________________

Индивидуальные особенности (например, для детей первого года жизни

наличие патологии беременности и родов у матери, возможность

внутриутробного инфицирования, вес, оценка по шкале Апгар, причина

поздней выписки из роддома, результат лабораторно-функциональных

исследований перед вакцинацией)__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания

(для детей первых трех лет жизни указывают дату и продолжительность

каждого заболевания)_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на

лекарственные препараты и пищевые продукты_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с

судорожным синдромом)____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенные прививки с указанием дат вакцинации:

БЦЖ______________________________________________________________________

Вакцина гепатита В_______________________________________________________

АКДС_____________________________________________________________________

АДС______________________________________________________________________

Полиовакцина (инактивированная, живая)___________________________________

Против пневмококковой инфекции___________________________________________

Коревая__________________________________________________________________

Паротитная_______________________________________________________________

Против краснухи__________________________________________________________

Против Hib инфекции______________________________________________________

Гриппозная_______________________________________________________________

Прочие___________________________________________________________________

Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на

прививки (какие, характер реакций)_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье,

учреждении, переохлаждение и др.)________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о препарате

Наименование препарата___________________________________________________

Предприятие-изготовитель_________________________________________________

Серия____________________________________________________________________

Дата выпуска_______________________Срок годности_________________________

Растворитель серия________срок годности___________Время подготовки

раствора_____________

Препарат получен в количестве____________доз. Дата получения_____________

Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия

хранения вскрытой ампулы и т.п.)_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении,

районе (обл.) или число использованных доз препарата_____________________

_________________________________________________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей

административной территории допускается представлять как дополнение к

акту)

Заключение комиссии о причинах осложнения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата "_____"_______________20___г.