Приложение 1. Заявление на оказание адресной помощи

Приложение 1
к Положению
о предоставлении адресной помощи
гражданам, семьям, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации,
не имеющим денежных средств
на ее исправление, муниципальным
казенным учреждением "Центр
социального обслуживания
населения Кемеровского
муниципального района"

Директору МКУ "ЦСОН
Кемеровского муниципального
района"
____________________________________
____________________________________
от _________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
заявителя
Дата рождения: _____________________
Почтовый адрес заявителя: __________
N телефона: ________________________
Место работы: ______________________

Заявление
на оказание адресной помощи

Прошу оказать мне адресную помощь в связи с возникновением трудной

жизненной ситуации по причине: ___________________________________________.

Предоставление адресной помощи необходимо: ________________________________

Состав семьи _________________________________________________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве _______________________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверной информации, а также сокрытие данных, влияющих на принятие решения о предоставлении адресной помощи. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"__"_________________ 20__ г.	__________________________
	(подпись)

Документы приняты "__"________________ 20__ г.

Документы принял __________________________________________________________

(подпись и расшифровка подписи)