Приложение 18. Этапный эпикриз на ребенка В24, получающего АРТ через 1 месяц от начала АРТ/ежеквартальный

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 18

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

      Бланк медицинской организации            Для служебного пользования

От ___________20 ____ г. исх. N __________

                     Этапный эпикриз на ребенка В24,

       получающего АРТ через 1 месяц от начала АРТ/ежеквартальный

                          (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Рег.номер по области _________________________ Рост ________ Вес ________

Дата начала АРВТ __________________ по схеме ____________________________

_________________________________________________________________________

Нарушения режима приема препаратов (нет, да - причины) __________________

_________________________________________________________________________

Переносимость АРВТ ( удов., неуд. - причины) ____________________________

_________________________________________________________________________

Нежелательные явления (какие, чем проведена коррекция) __________________

_________________________________________________________________________

Отказ от АРВТ (дата, причина) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы, объективное состояние на момент осмотра: ________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр узких специалистов (дата, результат):

Невролог ________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

Гинеколог (по показаниям) _______________________________________________

Ортопед _________________________________________________________________

Эндокринолог (по показаниям) ____________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

Данные дополнительных методов обследования:

ПЦР РНК ВИЧ (обследование по месту жительства) __________________________

Иммунограмма (обследование по месту жительства) _________________________

Реакция Манту ___________________________________________________________

Рентгенография (ОГК ФЛГ) ________________________________________________

ОАМ _____________________________________________________________________

ОАК _____________________________________________________________________

Биохимический анализ крови ______________________________________________

УЗИ органов брюшной полости _____________________________________________

ЭКГ _____________________________________________________________________

Прочие дополнительные методы обследования (по показаниям) _______________

_________________________________________________________________________

Дата _______________ Лечащий врач, тел. _________________________________