Приложение 19. Отчет о диспансерном наблюдении за детьми В24

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 19

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

      Бланк медицинской организации            Для служебного пользования

От ___________20 ____ г. исх. N __________

              Отчет о диспансерном наблюдении за детьми В24

                   за __________ кв. ____________ года

N п/п

Эпид. Номер ребенка

ФИО ребенка

Пол

Дата рождения

Адрес (регистрация, проживание)

Диагноз по МКБ-10

Результаты и дата обследования

Вакцинация за отчетный период

Консультации специалистов

Примечание (отказной, убыл на другую территорию - указать дату и адрес), снят с ДУ - дата)

Маркеры вирусных гепатитов

ВУИ

ОАК*

Биохимия**

Рентген грудной клетки

р. Манту, консультация фтизиатра., контакт по tbc (да, нет)

     *  ОАК  для  принимающих  АРТ  - гемоглобин, эритроциты, тромбоциты,

лейкоциты, СОЭ, при отклонении от нормы указывать результат

     **  Биохимия  для принимающих АРТ - АлАТ, АсАТ, холестерин, амилаза,

общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза, мочевина

Лицо, ответственное за составление отчета _________ _____________________

                                          (подпись)       (Ф.И.О.)

Контактный телефон ______________________________________