Приложение 13. Старт АРТ на ребенка В20-24

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 13

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

      Бланк медицинской организации            Для служебного пользования

От ___________20 ____ г. исх. N __________

                       Старт АРТ на ребенка В20-24

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эпид. номер _____________________ Дата рождения _________________________

Адрес (проживания / регистрации) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция _________________________________

Дата постановки на диспансерный учет ____________________________________

Общий анализ крови:

Дата	Гемоглобин г/л	Эритроциты 1012/л	Лейкоциты 109/л	п	с	э	л	м	СОЭ мм/ч	Тр 109/л

Биохимический анализ крови:

Дата	АСТ	АЛТ	Общий белок	Общий билирубин	Креатинин	СКФ

Показатели иммунного статуса (с интервалом 1 месяц):

Дата	CD4-лимфоциты		Дата	CD4-лимфоциты
	%	Абс (109/л)		%	Абс (109/л)

Количественное определение ВИЧ-1 методом ПЦР (с интервалом 1 месяц):

Дата	РНК ВИЧ-1 (копий/мл)	Дата	РНК ВИЧ-1 (копий/мл)

   Заключение фтизиатра (дата, заключение), химиопрофилактика/лечение

                        туберкулеза (дата, схема)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ брюшной полости (дата, заключение) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог (дата, заключение) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Посевы  из  зева,  носа,  посевы  кала,  мочи  на  флору  и грибы  (дата,

результат) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОАМ (дата, результат) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии (дата, схема) _________________

_________________________________________________________________________

Объективное состояние на момент осмотра

Рост _____, вес _____, площадь тела _____, температура _____

1. Общее состояние: удовлетворительное,  средней тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое.   Сознание   ясное,    без    сознания.    Вялость,    адинамия,

заторможенность.

2. Костно-мышечная система ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Подкожно-жировая  клетчатка:   питание  удовлетворительное,   среднее,

снижено.

4. Кожные покровы нормальные, бледные, гиперемированы ___________________

_________________________________________________________________________

Наличие сыпи, характер __________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Лимфатическая система: л/у увеличены, не увеличены.

Затылочные ____________ околоушные ____________ подчелюстные ____________

подбородочные ____________ шейные _____________ надключичные ____________

подключичные ____________ подмышечные _____________ локтевые ____________

паховые ____________ подколенные ____________

6. Слизистые -  без  изменений,  желтушность,  гиперемия,  цианоз,  сыпь,

патологические изменения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дыхание через нос свободное, затруднено, выделения ___________________

_________________________________________________________________________

8. Частота дыхания ___________________ легкие перкуторно ________________

дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное: хрипы ___________

9.Сердечно-сосудистая система: АД _________________ РS __________________

Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритм правильный, аритмия.

10. Глотка: гиперемия яркая, умеренная, слабая.  Миндалины: не увеличены,

увеличены.

Налет: есть, нет, локализация ___________________________________________

Язык влажный, сухой, чистый, обложен. Зубы: санированы, не санированы.

11. Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, локализация _____________

Печень __________________________ Селезенка _____________________________

Стул оформлен, жидкий, примеси __________________________________________

12. Мочеиспускание    свободное,    безболезненное,    учащено,   симптом

Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева.

13. Менингеальные симптомы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сухожильные рефлексы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование диагноза: на основании эпид. анамнеза _______________________

_________________________________________________________________________

клинического осмотра ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

лабораторного обследования (CD4 - _________ % _______)

Диагноз ВИЧ-инфекция ст. ________________ Вторичные инфекции ____________

_________________________________________________________________________

По МКБ-10 _______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании  данных  клинического  осмотра и лабораторного  обследования

ребенку

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

показана АРТ.

Лечащий врач _____________                  _____________________________

               (подпись)                              (Ф.И.О.)

Дата ____________ конт. Тел ___________________________________