Приложение 15. Информационный добровольный отказ от проведения антиретровирусной терапии ребенку В24

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 15

к Порядку оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

                    Информационный добровольный отказ

          от проведения антиретровирусной терапии ребенку В24*

         (подписывает родитель/законный представитель ребенка)

     Настоящее    добровольное  согласие  составлено  в  соответствии  со

статьями  30,  31, 32, 33, 34, 61, 69 Основ законодательства РФ об охране

здоровья  граждан  от  22 июля 1993 года N 5487-1, Федерального закона от

30    марта  1995  года  N  38-ФЗ  "О  предупреждении  распространения  в

Российской  Федерации  заболевания,  вызываемого  вирусом  иммунодефицита

человека (ВИЧ-инфекции)".

     Мне, _______________________________________________________________

              (ф.и.о. родителя/законного представителя ребенка, дата

                   рождения, домашний адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

разъяснено состояние здоровья моего ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о. ребенка, дата рождения)

диагноз заболевания,  изложены цели, характер,  необходимость  проведения

диагностических и лечебных мероприятий.

     Разъяснено,    что   предложенная  антиретровирусная  терапия  моему

ребенку   направлена  на  подавление  размножения  вируса  иммунодефицита

человека  в  его организме, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, что

позволит увеличить продолжительность и улучшить качество его жизни.

     Разъяснено,    что    предоставление   антиретровирусных  препаратов

осуществляется на бесплатной основе.

     Разъяснено,  что  отказ  от  антиретровирусной терапии моему ребенку

повлечет  у  него  прогрессирование  ВИЧ-инфекции,  ухудшение  состояния,

вплоть до его гибели.

     Настоящим  я  подтверждаю  свой  добровольный  отказ  от  проведения

антиретровирусной    терапии    моему  ребенку,  последствия  отказа  мне

разъяснены.

     Причина отказа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родитель/законный представитель ребенка _________     Дата ______________

                                        (подпись)

Врач __________________________    _________        Дата: _______________

              (Ф.И.О.)             (подпись)

     *    При    нежелании    родителя/законного   представителя  ребенка

подписывать  информационный  отказ,  данный  документ может быть подписан

тремя медицинскими работниками.