Приложение 9. Отчет о диспансерном наблюдении за детьми R75

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

      Бланк медицинской организации            Для служебного пользования

От ___________20 ____ г. исх. N __________

              Отчет о диспансерном наблюдении за детьми R75

                  за _________________ кв. ________ год

N п/п	ФИО ребенка	Дата рождения	Адрес регистрации/ фактического проживания*	Эпид. номер матери	Результаты и дата обследования на ВИЧ			Контакт по туберкулезу (да, нет) Дата и результат пр. Манту, консультации фтизиатра	Вакцинация за отчетный период	Примечание**
					Методом ИФА (дата, результат)	Методом ПЦР (дата, результат)	маркеры гепатитов

     *    для    отказных   детей  -  адрес  и  наименование  медицинской

организации, где находится ребенок

     **  причины несвоевременного снятия с ДУ; информация об убытии из МО

или  субъекта  РФ  с  указанием  даты  и адрес при наличии; снятии с ДУ с

указанием даты и т.д.

Лицо, ответственное за составление отчета _____________________ _________

                                                 (Ф.И.О.)       (подпись)

Контактный телефон _________________________