Приложение 6. Медицинское заключение для предоставления обслуживания в технологии "Семья для пожилого и инвалида"

Приложение 6
к Порядку реализации технологии
"Семья для пожилого
и инвалида" в 2020 году

                       Медицинское заключение

                  для предоставления обслуживания

            в технологии "Семья для пожилого и инвалида"

     Угловой штамп

     Выдано _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество пожилого гражданина,

                                              инвалида)

     Число, месяц, год рождения _________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (передвигается самостоятельно, передвигается с помощью, находится на

                       постельном режиме и т.д.)

     Выписка из амбулаторной карты с указанием основного и сопутствующего

заболеваний _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Группа инвалидности (при наличии)___________________________________

     Степень ограничения способности к самообслуживанию  (первая, вторая,

третья) _________________________________________________________________

     Наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не  может

быть принято в технологию "Семья для пожилого и инвалида" <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наличие или отсутствие противопоказаний)

     Лечащий врач Ф.И.О.

     Зав. отделением Ф.И.О.

     м.п. (подпись)

     "___" _________________ 20__ г.

________________

     <1>  1.  Туберкулез  органов  дыхания  у  лиц,  относящихся к I и II

группам диспансерного наблюдения.

     2.  Инфекционные заболевания до прекращения диспансерного наблюдения

в связи со стойкой ремиссией.