Приложение 4. Согласие на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования ребенка

Приложение 4
к Положению о территориальной
психолого-медико-педагогической
города Барнаула

                                             Территориальной

                                             психолого-медико-

                                             педагогической комиссии

                                             города Барнаула

Согласие
на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования ребенка

Я, нижеподписавш (__) ся, __________________________________________

                       (ФИО и статус заявителя в отношении ребенка,

____________________________________________________________________

                  (мать, отец, лицо их заменяющее)

проживающий по адресу ______________________________________________

по месту регистрации _______________________________________________

паспорт: серия ____________ номер ______________, выдан (кем, когда)

____________________________________________________________________

даю  свое  согласие  на психолого-медико-педагогическое обследование

ребенка ____________________________________________________________

                              (ФИО полностью)

в  соответствии с показаниями, в рамках профессиональной компетенции

и этики специалистов территориальной психолого-медико-педагогической

комиссии.

Дата "__" ____________ 20__ г.

Подпись _________________