Приложение 5. Протокол обследования

Приложение 5
к Положению о территориальной
психолого-медико-педагогической
города Барнаула

Протокол
обследования N _____

Дата обследования __________________________________________________

ФИО ________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Кем направлен на комиссию __________________________________________

Посещение образовательной организации ______________________________

ФИО отца ___________________________________________________________

Образование, место работы, должность _______________________________

____________________________________________________________________

ФИО матери _________________________________________________________

Образование, место работы, должность _______________________________

____________________________________________________________________

Перечень документов, представленных для проведения обследования: ___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Карта   ребенка   с данными обследования и заключениями специалистов

прилагаются к данному протоколу.

Коллегиальное заключение ___________________________________________

Рекомендации _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Особые мнения специалистов _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи специалистов, подтверждающие участие в обследовании:

                                   ФИО                 Подпись

Председатель ТПМПК        _____________________  ___________________

Врач                      _____________________  ___________________

Врач                      _____________________  ___________________

Педагог-психолог          _____________________  ___________________

Учитель-дефектолог        _____________________  ___________________

Учитель-логопед           _____________________  ___________________

__________________        _____________________  ___________________

__________________        _____________________  ___________________

__________________        _____________________  ___________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлены,

Согласны

Не согласны

Согласны частично

Особое мнение родителя (законного представителя) ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Родители ___________________________________________________________

Выписка из протокола выдана ________________________________________