Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 25.09.2019 N 53/н

"Приложение N 3

к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки в виде единовременной
денежной выплаты на ремонт
жилого помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                               Директору КУВО "УСЗН

                               _________________________________________"

                                  (городского округа город Нововоронеж,

                                   Борисоглебского городского округа,

                               районов г. Воронежа и Воронежской области)

                               __________________________________________

                                     (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                               __________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                                     (индекс, адрес места жительства

                                          (пребывания), телефон)

                               __________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                             удостоверяющего

                               __________________________________________

                                        личность, наименование

                                        и реквизиты документа,

                               __________________________________________

                                        подтверждающего полномочия

                                         законного представителя)

      Отчет о целевом использовании единовременной денежной выплаты

                     на ремонт жилого помещения

Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение жилого помещения, в котором производился ремонт

_________________________________________________________________________

Общая площадь жилого помещения ____________________________________ кв. м

Перечень произведенных работ и услуг	Стоимость произведенных работ и услуг, расходных материалов (руб.)	Наименование документа, подтверждающего расходы	Отметка об осуществлении ремонта самостоятельно

Всего: __________________________________________________________________

Использовано на ремонт денежных средств единовременной выплаты __________

__________________________ рублей ___________________копеек.

Копии документов, подтверждающих произведенные расходы, прилагаю.

______________________________             ______________________________

          (подпись)                             (расшифровка подписи)

_____________________________".

            (дата)