Приложение 2. Акт расследования случая обращения в медицинскую организацию за медицинской помощью при нарушении половой неприкосновенности, и/или установления заболевания, передающегося половым путём, у несовершеннолетнего

Приложение 2
к приказу Депздрава Югры
от 13.02.2017 N 133

Акт
расследования случая обращения в медицинскую организацию за медицинской помощью при нарушении половой неприкосновенности, и/или установления заболевания, передающегося половым путём, у несовершеннолетнего

1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего_______________________

2. Возраст_______________________________________________________

3. Адрес_________________________________________________________

4. Образование___________________________________________________

5. Подробный диагноз (в соответствии с кодом по МКБ-10)______________

6. Место работы (учебы)__________________________________________

7. Судимость____________________________________________________

8. Как проводит свой досуг (какие приятели, подруги, где собираются)______

________________________________________________________________

9. В какой семье воспитывался (место работы родителей, их отношение к

алкоголю и т.д.)___________________________________________________

10. С какого возраста живет половой жизнью несовершеннолетний_________

________________________________________________________________

11. При каких обстоятельствах произошло заражение, подробно описать

знакомство, где произошло знакомство и половой акт____________________

________________________________________________________________

12. Половой акт был совершен насильно или по согласию________________

13. Данные об источнике заражения и других половых контактах

(социальная характеристика, возраст)________________________________

14. Половая связь произошла в состоянии алкогольного (наркотического)

опьянения (да/ нет) _______________________________________________

15. С какого возраста употребляет алкоголь (наркотики), курит____________

16. Пути выявления больного (обратился сам, выявлен как)______________

17. Знал ли заведомо Ваш половой партнер о том, что Вы

несовершеннолетний (яя)__________________________________________

18. Знаете ли Вы что половая связь с несовершеннолетним (ей) является

нарушением уголовного законодательства РФ и преследуется по закону

________________________________________________________________

19. Желаете ли Вы, чтобы Ваш половой партнер был (а) привлечен (а) к

уголовной ответственности________________________________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Я, лично (законные представители_________________________________________________ф.и.о. несовершеннолетнего_____________) даю (ем) информированное согласие на обработку моих (несовершеннолетнего) персональных данных органами и учреждениями системы здравоохранения и правоохранительными органами в целях защиты моих прав (прав несовершеннолетнего).

21. Название учреждения, в которое обратился несовершеннолетний (его

законный представитель)__________________________________________

Фамилия врача, заполнившего акт	Фамилия несовершеннолетнего (законных представителей), подписавшего акт
Ф.И.О. полностью	Ф.И.О. полностью
Подпись	Подпись
Дата	Дата