Приложение 4. Уведомление медицинской организацией органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних об обращении несовершеннолетних пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий

Приложение 4
к приказу Депздрава Югры
от 13.02.2017 N 133

УВЕДОМЛЕНИЕ
медицинской организацией органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних об обращении несовершеннолетних пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий

Наименование медицинской организации:__________________________

N п/п	Дата, время обращения	Ф.И.О. обратившегося	Дата рождения	Домашний адрес	Диагноз, степень тяжести, причины*
1	2	3	4	5	7

* - Медицинские организации передают сведения в территориальные органы Министерства внутренних дел Российской Федерации (далее - территориальные органы МВД России) по месту нахождения медицинской организации о поступлении (обращении) пациентов в случаях наличия у них следующих признаков причинения вреда здоровью в результате совершения противоправных действий:

1. огнестрельные ранения, в том числе полученные при неосторожном обращении с оружием и боеприпасами;

2. ранения и травмы, полученные при взрывах и иных происшествиях, разрешение заявлений и сообщений о которых отнесено к компетенции органов внутренних дел;

3. колотые, резаные, колото-резаные, рваные раны;

4. переломы костей, гематомы, ушибы мягких тканей;

5. гематомы внутренних органов;

6. ушибы, сотрясения головного мозга;

7. повреждения, связанные с воздействием высоких или низких температур, высокого или низкого барометрического давления;

8. механическая асфиксия;

9. поражения электрическим током;

10. состояния, вызванные воздействием токсичных, ядовитых и психотропных веществ;

11. признаки проведения вмешательства с целью искусственного прерывания беременности (аборта) вне медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию;

12. признаки изнасилования и (или) иных насильственных действий сексуального характера;

13. истощение.