Приложение N 16. Заявление о выдаче справки о прописке

Приложение N 16
к Административному регламенту

                                           Администрация муниципального

                                           образования - Милославский

                                           муниципальный район

                                           Рязанской области

                                           Архивный отдел

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О.)

                                           Дата рождения ________________

                                           Проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Тел.: ________________________

                            заявление

Прошу выдать справку о прописке в _______________________________________

                                     (указать адрес прописки)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., дата рождения, год получения паспорта)

с ______________ года.

Смена фамилии с ______________________ на __________________ дата _______

_________________________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                          (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ __________________

                                подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен __________