Приложение N 16. Заявление о выдаче справки о прописке

Приложение N 16
к Административному регламенту

Администрация муниципального образования - Ухоловский муниципальный район

Рязанской области

Начальнику сектора     архивного    дела   администрации   -   Ухоловский

муниципальный район Рязанской области ___________________ (Фамилия И. О.)

______________________________________________________________ (Ф. И. О.)

_________________________________________________________ (Дата рождения)

Проживающего по адресу: индекс _____________________________________ обл.

___________________ р-н _____________________ ул. _______________________

(населенный пункт) д. N ___, корп. ____, кв. ____ тел. __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о прописке в

_________________________________________________________________________

                   (указать адрес прописки)

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, дата рождения, год получения паспорта)

с _________ года.

Смена фамилии с __________________ на ____________________ дата _________

Иные сведения ___________________________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                      (указать организацию)

Способ получения ответа _________________________________________________

                          (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ______________ _________________________________

                          подпись                  Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен

___ __________ 20__ г. ______________ _________________________________

                          подпись                 Ф.И.О.