Приложение N 15. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги (копию лицевого счета похозяйственной книги)

Приложение N 15
к Административному регламенту

Администрация муниципального образования - Ухоловский муниципальный район

Рязанской области

Начальнику    сектора   архивного   дела   администрации   -   Ухоловский

муниципальный район Рязанской области ___________________ (Фамилия И. О.)

______________________________________________________________ (Ф. И. О.)

_________________________________________________________ (Дата рождения)

Проживающего по адресу: индекс _____________________________________ обл.

__________________ р-н _____________________ ул. ________________________

(населенный пункт) д. N ___, корп. ___, кв. ____ тел.____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги   (копию   лицевого   счета

похозяйственной книги)

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. главы хозяйства __________________________________________________

__________________________ за год _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать название населенного пункта, сельской администрации)

Иные сведения ___________________________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                         (указать организацию)

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. _______________ __________________________________

                           подпись               Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен

___ __________20__ г. ______________ __________________________________

                           подпись             Ф.И.О.