Приложение N 11. Заявление о выдаче справки об учебе

Приложение N 11
к Административному регламенту

Администрация муниципального образования - Ухоловский муниципальный район

Рязанской области

Начальнику     сектора   архивного   дела   администрации   -  Ухоловский

муниципальный район Рязанской области ___________________ (Фамилия И. О.)

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_________________________________________________________ (Дата рождения)

Проживающего по адресу: индекс _____________________________________ обл.

__________________ р-н _____________________ ул. ________________________

(населенный пункт) д. N ___, корп. ____, кв. ____ тел. _________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об учебе

1. за период с ____ ___________ _____ г. по ____ __________ _____ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование образовательного учреждения и специальность)

_________________________________________________________________________

2. Смена фамилии с _______________ на _____________________ в ______ году

Иные сведения ___________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                         (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ________________________________

                             подпись               Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен

___ __________ 20__ г. _______________ _________________________________

                           подпись                Ф.И.О.