Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к Положению о проведении конкурса на
замещение вакантной должности руководителя
государственного учреждения, находящегося
в ведении Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга

                           Анкета

               (заполняется собственноручно)

                                                        /----------\

                                                        |          |

                                                        | Место для|

                                                        |фотографии|

                                                        |          |

                                                        | (4x6 см) |

                                                        |          |

                                                        \----------/

1. Фамилия  ________________________________________________________

   Имя      ________________________________________________________

   Отчество ________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, кем и когда присвоены
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность

и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать

организации так, как они назывались в свое время, военную службу

записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли

фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество(1)	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации, должность)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за

границей и(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место

жительства в другое государство

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

18. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

              (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта

____________________________________________________________________

              (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется)

____________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________________________________________________________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"__" ______________ 20__ г. ________________________________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)

               Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

               службе и учебе лица соответствуют документам,

               удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,

               документам об образовании и воинской службе.

   М.П.

"__" ______________ 20__ г. ___________________ ____________________

                            (подпись работника (расшифровка подписи)

                              кадровой службы)

_________________

(1) Отчество указывается при его наличии