Приложение 1. Заявка о согласовании с администрацией городского округа город Урюпинск Волгоградской области создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа город Урюпинск Волгоградской области

Приложение 1
к порядку согласования мест
сбора и накопления твердых
коммунальных отходов на территории
городского округа город Урюпинск
Волгоградской области

                                                      Главе администрации

                                                        городского округа

                                                           город Урюпинск

                                                    Волгоградской области

                                 Заявка

    о согласовании с администрацией городского округа город Урюпинск

             Волгоградской области создания места (площадки)

          накопления твердых коммунальных отходов на территории

         городского округа город Урюпинск Волгоградской области

                                     От _________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                     ИНН ________________________________

                                     Адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     (указываются  почтовый адрес и (или)

                                           адрес электронной почты,

                                             контактный телефон)

                                             Паспорт: серия номер

                                                     или

                                     от _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя полностью или

                                             представителя заявителя,

                                               при его наличии)

                                     Кем выдан __________________________

                                     Когда выдан ________________________

                                     Почтовый адрес: ____________________

     Прошу    согласовать    место    сбора    и    накопления    твердых

коммунальных отходов  на  территории  городского  округа  город  Урюпинск

Волгоградской области, расположенное по адресу:__________________________

_________________________________________________________________________

1	Нахождение места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов
	Улица
	Дом
	Корпус
	Координаты	х
		y
2	Технические характеристики места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов
	Тип площадки			открытая
	заполнить только для типа площадки "открытая"
	Тип подстилающей поверхности			(Бетон, асфальт, пластик, нет покрытия, другое)
	Площадь, кв. м.
	Ограждение			(Да, нет)
	Высота ограждения
	Материал ограждения			(Бетон, пластик, другое)
	Навес			(Да, нет)
	Цель использования места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов			(твердые коммунальные отходы, крупногабаритные, ПЭТ-тары)
2.1.	Виды отходов, которые подлежат накоплению на месте (площадке) твердых коммунальных отходов по ФККО			отходы коммунальные твердые (7 31 000 00 00 0)
	Договор на вывоз ТКО (дата, номер)
	Информация о контейнере, бункере
	Тип			(Контейнер, бункер)
	Материал			(металл, пластик)
	Объем
	Количество
	Наличие крышки			(да, нет)
	по необходимости можно добавлять/удалять количество информационных строк
	Расстояние от места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов до ближайшего объекта
	Объект			(жилой дом, детское учреждение, спортивная площадка, место отдыха)
	Расстояние, м			от 20 до 100 м
3	Собственник места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов
3.1.	Наименование (для юридических лиц), Ф.И.О. (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	Юридический адрес (для юридических лиц)
	Фактический адрес (для юридических лиц)
	Адрес регистрации по месту жительства (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	ИНН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	КПП (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	ОГРН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Серия, номер и дата выдачи паспорта (для физических лиц)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
	по необходимости можно добавлять количество информационных блоков по собственникам
3.2	Собственник земельного участка, на котором размещено место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов
	Наименование (для юридических лиц), Ф.И.О. (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	Юридический адрес (для юридических лиц)
	Фактический адрес (для юридических лиц)
	Адрес регистрации по месту жительства (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	ИНН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	КПП (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	ОГРН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Серия, номер и дата выдачи паспорта (для физических лиц)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
3.3	Заявитель - организация эксплуатирующая место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов
	Необходимо выбрать: да - в случае, если заявитель эксплуатирует (обслуживает, накапливает ТКО) на месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов; нет - в случае, если заявитель не эксплуатирует место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов (передано в аренду и др.)
	Информация о лице, эксплуатирующем место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов
	Наименование (для юридических лиц), Ф.И.О. (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	Юридический адрес (для юридических лиц)
	Фактический адрес (для юридических лиц)
	Адрес регистрации по месту жительства (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	ИНН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	КПП (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	ОГРН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Серия, номер и дата выдачи паспорта (для физических лиц)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
	по необходимости можно добавлять количество информационных блоков по собственникам
4	Источник образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов
4.1	Вид объекта, территории (части территории) городского округа			информация об объекте капитального строительства (жилой дом, административное здание, производственный корпус и др.)
	Информация о лицах, использующих место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов
4.2.	Наименование (для юридических лиц), Ф.И.О. (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	Юридический адрес (для юридических лиц)
	Фактический адрес (для юридических лиц)
	Адрес регистрации по месту жительства (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
	ИНН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	КПП (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	ОГРН (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Серия, номер и дата выдачи паспорта (для физических лиц)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
	по необходимости можно добавлять количество информационных блоков по собственникам
4.3	Адрес источника образования твердых коммунальных отходов
	Улица
	Дом
	Корпус
	Дополнительная информация
	по необходимости можно добавлять количество информационных блоков по собственникам
5	Наличие подземных коммуникаций, проходящих на земельном участке на котором создано место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов			при наличии информации

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1.  Фотографии  места  (площадки)  накопления  твердых  коммунальных

отходов (с разных ракурсов) не менее 3 шт.

     2. Лист согласования мест накопления ТКО

Должность   ________________     ________________________________________

                подпись                (расшифровка подписи, дата)