Приложение 3. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление детей в образовательное учреждение"

Обращение _____________-____/___________________

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее
основную общеобразовательную программу начального общего, основного
общего, среднего общего образования (далее - МОУ).

Прошу принять моего ребенка в МОУ и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ________________________________________________________

1.2. Имя:_____________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ___________________________________________

1.4. Дата рождения: ___________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: _____________________________________________

1.5.2. Номер: _____________________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ____________________________________________

2.2. Имя: ________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): _______________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): ______________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): _____________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ______________________________________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (подтверждается документом) ________________________________________

Да/Нет

5. Дата и время регистрации заявления: ______________ ___:___:____

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МОУ и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста МОУ, принявшего заявление ______________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю_____________