Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства экономического
развития, промышленности и торговли
Калининградской области
от 04 октября 2019 года N 142

Форма

                                             В ___________________ 1

Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидии 2

Руководствуясь порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок), _____________ 3 (далее - Заявитель), в лице _____________ 4, действующего на основании __________________ 5, просит Министерство экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области заключить соглашение о предоставлении субсидии в году, в связи с чем представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП _________________________________/______________________________________________;

2) ОГРН ___________________________________________________________________________________;

3) юридический адрес: _____________________________________________________________________;

4) адрес для направления почтовой корреспонденции: ____________________________________________;

5) официальный адрес электронной почты: ____________________________________________________;

6) контактный телефон, факс: _______________________________________________________________;

7) контактное лицо Заявителя: ________________________________________________________________ 6;

2. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект соглашения о предоставлении субсидии, заполненный, подписанный руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на ____ листах каждый; 7

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в отношении Заявителя 8 от ___________ - оригинал в одном экземпляре на _______ листах;

3) копия устава Заявителя с изменениями, действующими на момент подачи настоящего заявления, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном экземпляре на ______ листах;

4) копия (копии) документа (документов) о назначении или избрании руководителя Заявителя: _________________, заверенная (заверенные) подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном экземпляре на ________ листах; 9

5) копия (копии) документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) назначение должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета: __________________, заверенная (заверенные) подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном экземпляре на _____ листах; 10

6) доверенность (доверенности) ______________________ - оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на ____ листах. 11

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) подтверждает, что не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путем направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору 12 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________________________________/	__________________________/
Место для печати (при ее наличии)

Заполняется специалистом 13:
Отметки по вопросу полноты представленных документов 14:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
	Специалист
	_________________________________/_____________________________

1 Указывается по месту обращения Заявителя (ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющий организацию предоставления государственных и муниципальных услуг по принципу "одного окна").

2 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

3 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

4 Указывается полностью должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

5 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

6 Указывается полностью должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) контактного лица.

7 Проект соглашения представляется по форме, установленной Министерством финансов Калининградской области, при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения.

8 Указывается, в случае представления данного документа Заявителем (в случае непредставления Заявителем данного документа ГКУКО "Информационно-расчетный центр" запрашивает его самостоятельно по системе межведомственного электронного взаимодействия), дата выдачи выписки налоговым органом не должна быть позднее 10 рабочих дней до дня обращения с настоящим заявлением.

9 Указывается (указываются) полное (полные) наименование^) и реквизиты представленного (представленных) документа (документов) (протокола общего собрания, решения единственного участника или иного документа о назначении или избрании руководителя Заявителя).

10 Указывается (указываются) полное (полные) наименование (наименования) и реквизиты представленного (представленных) документа (документов) (приказа о назначении главного бухгалтера Заявителя или иного должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета, либо договора об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета и документа, подтверждающего полномочия лица на ведение бухгалтерского учета Заявителя, назначенного или уполномоченного в рамках договора об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета).

11 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

12 Под оператором в данном случае понимается Министерство экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области, ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющих обработку персональных данных Заявителя (как физического лица).

13 Заполняется специалистом ГКУКО "Информационно-расчетный центр" или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг в зависимости от места обращения Заявителя.

14 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме в соответствии с Порядком, в случае представления документов в неполном объеме указываются наименования документов, которые отсутствуют.