Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства экономического
развития, промышленности и торговли
Калининградской области
от 04 октября 2019 года N 142

                                                                            В _____________________ 1

Отчет
о расходовании субсидии 2

                                     за _______________ 20______ г.

                                            (квартал)

Полное наименование юридического лица - получателя субсидии (далее - Заявитель):

________________________________________________________________________________

ОГРН / ИНН получателя субсидии _________________________________________________

Единица измерения: руб.

Соглашение о предоставлении субсидии (дата, номер)	Номер лицевого счета 3	Остаток полученной субсидии предшествующего периода на начало отчетного периода	Сумма полученной субсидии за отчетный период	Сумма средств субсидии, возвращенных на лицевой счет в отчетном периоде 4	Сумма фактически израсходованной субсидии 5 за отчетный период	Информация о целевом использовании полученной субсидии за отчетный период					Остаток полученной субсидии на конец отчетного периода 7
						Выплата заработной платы	Уплата страховых взносов	Налоги и сборы	Таможенные пошлины	Иные платежи 6
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Подавая настоящий отчет, Заявитель подтверждает возврат в отчетном периоде ранее использованных

средств   субсидии   на   лицевые   счета,   открытые в Управлении Федерального казначейства по

Калининградской области 8.

Достоверность   представленных  сведений и целевое использование в отчетном периоде субсидии из

областного бюджета в сумме __________________________ руб. __________ коп. подтверждаю.

Подпись руководителя организации либо уполномоченного им лица 9:

____________________/___________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Подпись должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета 10:

____________________/___________________/

"___" ______________ 20___ г.

1 Указывается по месту обращения Заявителя (ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющий организацию предоставления государственных и муниципальных услуг по принципу "одного окна").

2 Настоящий отчет заполняется шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

3 Указываются действующие лицевые счета, открытые в Управлении Федерального казначейства по Калининградской области, с отражением сведений в графах 1-10.

4 Указывается сумма средств субсидии, ранее использованных Заявителем и возвращенных на лицевой счет в отчетном периоде.

5 Размер фактически израсходованной субсидии за отчетный период определяется путем сложения чисел, указанных в графах 7-11 таблицы.

6 Указывается итоговая сумма платежей, направленных получателем субсидии на расходы, не указанные в графах 7-10 таблицы, с расшифровкой согласно приложению к настоящему отчету.

7 Остаток полученной субсидии на конец отчетного периода определяется путем вычитания из числа, полученного путем сложения чисел, содержащихся в графах 3-5 таблицы, числа, содержащегося в графе 6 (гр. 10 = гр.3+ гр.4+ гр.5-гр.6).

8 Относится к Заявителям, которые осуществляли возврат средств субсидии в отчетном периоде.

9 Указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи лица, подписавшего настоящий отчет.

10 Указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи лица, подписавшего настоящий отчет.

Приложение
к отчету о расходовании субсидии

                                              за ___________ 20__ г.

                                                  (квартал)

Расшифровка
платежей, направленных получателем субсидии на иные платежи, указанные в графе 11

N п/п	Номер платежного поручения	Дата платежного поручения	Сумма (руб.)	Наименование получателя (контрагента)	Назначение платежа в соответствии с платежным поручением
1	2	3	4	5	6

Подпись руководителя организации либо уполномоченного им лица 1:

____________________/___________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Подпись    должностного   лица,   на   которое   возложено   ведение

бухгалтерского учета 2:

____________________/___________________/

"___" ______________ 20___ г.

1 Указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи лица, подписавшего настоящий отчет.

2 Указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи лица, подписавшего настоящий отчет.